前言：尽管目前有很多报道描述过在经鼻蝶内镜术后重建中硬脑膜缝合的有效性和必要性，但是，关于经鼻蝶内镜下硬脑膜缝合修复方法尚没有得到临床上的评估。最近，来自日本筑波大学神经外科的 Hara 医生等对经鼻蝶内镜下结合使用黏膜瓣的硬脑膜缝合技术这一颅底修复方法是否减少脑脊液漏进行了临床评估，并将文章发表在 World Neurosurgery 上。研究样本为来自筑波大学医院 2010 年 6 月至 2015 年 5 月接受经鼻蝶内镜手术的 190 例患者。
目前，经鼻蝶内镜下手术已经广泛成为鞍区病变的首选治疗，包括垂体腺瘤、脑膜瘤、脊索瘤、神经鞘瘤和颅咽管瘤等。相对于传统的开颅方法，在一些颅底肿瘤中，经鼻蝶内镜手术方式具有微侵袭和清晰全景视野的优点。然而，经鼻蝶内镜下手术的一大缺点也尤为突出，即术后脑脊液漏的高风险性，尤其是在经鼻蝶内镜下扩大入路中，颅底硬脑膜的闭合更是技术上的一大挑战。
有报道称，在鞍结节脑膜瘤或颅咽管瘤患者中，术后脑脊液漏的发生率达到了 4.6%～40%。到目前为止，已经由各种各样的颅底缺损的闭合技术已经被报道，包括自体脂肪移植、硬脑膜缝合、筋膜移植、鼻中隔血管皮瓣（NSF）以及是否联合使用硬性材料支撑物。然而，上述方法的成功率在各类报道中各有不同，至今也没有建立起颅底闭合重建的统一标准。此外，预防性使用腰大池引流的放置也颇具争议。
现在，经鼻蝶内镜下常用的术中脑脊液漏分级为 KELLY 分级，即 0 级：未观察到脑脊液漏，通过 Valsalva 动作确认；1 级：微小渗漏但无明显鞍隔缺损，通过 Valsalva 动作确认；2 级：中等量脑脊液漏，有较明显的鞍隔缺损；3 级：出现大量脑脊液漏及大的鞍隔缺损。
鼻中隔皮瓣（NSF）已被证实为预防术后脑脊液漏最可靠的方法之一，并使得术后修复重建的成功率大幅度提高，但在经鼻蝶内镜扩大入路手术的高流量脑脊液漏患者中，仅仅使用鼻中隔血管皮瓣（NSF）仍然是不够的。因此，多层封闭使用筋膜或脂肪移植或硬性材料支撑物包裹鼻中隔血管皮瓣（NSF）仍被推荐联合使用。
有报道称在高流量脑脊液漏患者中，联合使用无缝合镶嵌移植和鼻中隔血管皮瓣（NSF）术后的脑脊液漏发生率达到了 5.7%，另外的一篇报道称使用硬性材料支撑的筋膜移植术后脑脊液漏发生率达到了 4.35%。
然而，硬性材料支撑物的使用也并不总是可实现的，例如硬性材料支撑物可能会引起感染或在长期预后中妨碍上皮的形成，或者一旦肿瘤复发，使用硬性支撑物（如钛网）将使得再次入路变得十分困难。
为此，Hara 医生等选择硬脑膜缝合后嵌入脂肪移植或筋膜移植来代替硬性材料支撑物。并且，Hara 医生等根据术中脑脊液漏的分级制定了一套颅底重建的标准化流程。术中脑脊液漏 1～2 级：自体脂肪移植，随后硬脑膜缝合并以蝶窦粘膜瓣覆盖。术中脑脊液漏 3 级：多层的镶嵌缝合和填补非缝合的筋膜移植并覆盖以鼻中隔血管皮瓣（NSF）。术中操作参照图 1、2、3。
图 1. 少量、中量脑脊液漏（等级 1 和 2）颅底修复方法。（A）蝶窦的粘膜瓣收获示意图。蝶窦中的间隔被钻开以后，黏膜从蝶窦后壁剥离。剥离一般是从蝶窦的间隔开始，然后被剥离的粘膜被放置远离计划颅底开放区。另外，至少有部分粘膜应与骨接触，保持血管供应。为了防止粘膜阻碍后续手术进程，用止血纱放在粘膜颈侧突出部位去暂时修复止血。（B）内窥镜图示全切一个无功能性垂体腺瘤后的鞍膈疝。少量脑脊液渗出的存在。（C）腹部脂肪移植放置在鞍内。（D）以 6-0 尼龙线在鞍底进行硬脑膜缝合，一共缝合 2 个点，每个点穿有 3 针（虚线显示如何将缝线）。（E）鞍底硬脑膜缝合示意图。（F）缝合后的硬脑膜和骨面覆盖有预留的带蒂蝶窦粘膜瓣，放置后用纤维蛋白胶固定。（G）在放置止血纱在粘膜后皮瓣进行加固后，所有的移植物均用绵蝶窦内的 Beschitin-F 纱布海绵所轻轻支撑
图 2. 术中大量脑脊液漏（3 级）的颅底修复方法。（A）颅咽管瘤被完全清除后的内镜视野。第三脑室底已经被打开。（B）该嵌体阔筋膜移植是用 6-0 尼龙线在 5 个点缝合固定于硬脑膜边缘。（C）覆盖物阔筋膜移植物放置范围超过在内置移植物和鞍底硬脑膜。（D）表面移植物外覆盖有鼻中隔皮瓣
图 3. 切除具有广泛硬脑膜入侵的斜坡脊索瘤后术内镜照片。这个巨大的硬脑膜缺损是切除肿瘤和浸润硬脑膜（虚线表示的硬膜缺损的区域）后存在的
Hara 医生等对经鼻蝶内镜手术中高流量脑脊液漏案例的颅底修复结果与以往报道进行了对比，并得出结果：经过 Hara 医生等标准化维修方法后，术后脑脊液漏的发生率相对其它较低，并且无一例患者行脑脊液漏的再次手术。其结果对比参照下表。
表 1 经鼻蝶内镜手术中高流量脑脊液漏处理情况
注：CSF = 脑脊液漏，NSF = 鼻中隔血管皮瓣。
Hara 医生认为，采用结合使用粘膜瓣的硬膜缝合技术来代替硬性材料支撑物是安全可靠的，并且能有效预防经鼻蝶内镜手术后的脑脊液漏。使用这种方法，不需要预防性腰大池引流。
