暴露颅底需要几步?

2014-10-29 08:50 来源:丁香园 作者:张文佳
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在这里我们讨论的是一种新的经前外侧入路暴露颅底的方法,虽然它和将大象关进冰箱需要几步有着同样的答案。

为了保护脑组织在手术中经受不必要的损伤,术野的充分暴露就显得至关重要。目前,经前外侧入路主要有三种,包括:经翼点入路、经颧弓入路以及经眶额入路。通过这三种入路,我们可以切除位于前颅底、中颅窝甚至后颅窝上部的病变。

但是,来自阿根廷和美国的Alvaro教授等重新阐释了全新的三步法前外侧入路,指出常规的三种入路可以根据病例和暴露水平的不同单独应用,或者是两种、甚至三种组合应用。这一研究结果近期发表在Journal of Clinical Neuroscience上。

Alvaro教授指出,把三种入路整合成一种新的入路为手术入路技术提供了一种全新的视野,它让我们很直观的看到如何利用切除部分颅骨达到最佳暴露,这一技术甚至可以用于指导外科手术。

无图无真相,下面我们就用几幅图回答本文提出的问题:

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图1.第一步(共同步骤):(A)手术切口起始于颧弓上缘,耳屏前1cm处(适当可延长至颧弓下1.5cm),沿发迹后止于中线。(B)切皮后沿帽状腱膜下分离,需要分离到颞筋膜上的脂肪层。(C)筋膜间的分离需要特别注意,避免损伤面神经的额支(贴颞浅筋膜深面走行在疏松结缔组织中)。(D)分离颞肌,暴露翼点和鳞缝,为了美容重建,需使部分颞肌附着于颅骨。

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图2.第二步:(A)完成第一步后切除颅骨,可看到覆盖于颞叶上部和额叶下部的硬脑膜。(B)如果有必要进入基底部,可复位颞肌,暴露颧骨。(C)在不分离咬肌的前提下暴露覆盖于颞叶表面的颅骨(阴影部分)。(D)然后切除这部分颅骨,便可轻松到达中颅窝底部。

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图3.第三步:(A)暴露眼眶外侧壁,分离眶上神经。(B、C)不进入眶上裂的情况下切除眶缘及眶顶,暴露眼眶骨膜。(D)完成第三步。

值得提出的是,经翼点入路后切除颧弓,便是经颧弓入路,可充分暴露中颅窝底;再切除眼眶外侧壁,便可对颞叶硬膜外侧有良好的暴露,但是如果单纯在翼点入路下,可能会被颞肌所遮挡。

与其他研究人员所不同的是,Alvaro教授等使咬肌保留附着于颧弓下缘,这样在颞骨复位时会有很好的功能重建,并很好的保存了咬肌。充分暴露颞叶硬膜在经硬膜外和海绵窦入路时至关重要,能减少颞叶损伤,并且能够扩大脚间窝的视野范围。

总体来说,三步法前外侧入路是三种常规入路的联合简化版本,根据不同的病人可以采取不同的组合,但是尽可能多的移除颅骨的目的都是为了将脑损伤降低到最小。

 

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编辑: neurosurgzwj

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