随着照明光源的改进，手术技术的提高，现在对神经外科显微手术的要求也越来越高；针对特定部位的病变，选择合适的手术入路，尽可能的减少脑组织的牵拉，最大可能改善患者的预后是我们不断的追求。
内镜辅助已经用于脑深部病变的切除，能降低脑组织暴露范围的要求，提供局部高质量的照明，还可以从不同角度对病变进行观察；然而，内镜辅助在天幕切迹后及后外侧病变中的应用价值还不清楚。
近期，美国哈佛医学院波士顿儿童医院神经外科 Rehder 博士等，在 World Neurosurgery 杂志上，对内镜辅助下，经远外侧入路天幕切迹后及后外侧的解剖进行了研究。
实施步骤
研究对 6 例尸体进行了解剖观察，具体步骤如下：
1. 尸头取侧卧位，向前屈曲 15 度，头架固定；
2. 切口上端取耳廓后 2 cm 处，向下经乳突内 1 cm，至于乳突尖下 2 cm（图 1）；
图 1 右侧枕下经远外侧入路手术切口
3. 采取外侧枕下颅骨切除，磨除横窦和乙状窦表面的颅骨，沿着横窦上缘和乙状窦后缘打开硬脑膜（图 2）；
图 2 右侧远外侧入路枕下开颅
4. 然后用尼龙线缝合牵拉硬脑膜；
5. 然后按哈佛医学院显微神经外科解剖指南，逐步联合显微镜和内镜进行解剖暴露。
图 3 经远外侧入路，达天幕切迹后及后外侧手术区示意图。A：显微镜下观；B：0 度内镜下观；C：30 度内镜下观，手术视野向内外扩大暴露
学习要点
显微镜下暴露的视野，在内镜下可以进一步扩大，且基本不需要使用脑压板进行脑组织的牵拉，可以清楚的观察到深部的神经血管结构，如松果体，上丘，松果体区的静脉丛，丘脑枕，Galen 静脉及胼胝体的压部；
中脑前外侧可以得到完全暴露；
在后外侧切迹区，内镜下还可以观察到天幕上环池周的血管结构，如大脑后动脉。
内侧限制暴露的结构主要为四叠体；
滑车神经走行在后外及外侧天幕裂孔，位于小脑上动脉上方。
图片展示
图 4 显微镜下观察右侧幕下小脑上入路到天幕切迹后及后外侧所见；磨除横窦和乙状窦表明的颅骨，并用锋线悬吊。BV，桥静脉；CB，小脑；SS，乙状窦；Tent，天幕；TS，横窦
图 5 确认桥静脉；30 度内镜下观察。BV，桥静脉；CB，小脑；CN，颅神经；SCA，小脑上动脉；Tent，天幕
图 6 观察右侧滑车神经的走行，其进入天幕下缘。A，显微镜下观；B，0 度内镜下观；C，30 度内镜下观。CN，颅神经；Tent，天幕
图 7 左侧滑车神经走行全景。A，显微镜下观；B，30 度内镜下观。CB，小脑；CN，颅神经；PCA，大脑后动脉；SCA，小脑上动脉；Tent，天幕
图 8 不同角度观察天幕切迹后侧。A，显微镜下观；B，0 度内镜下观；C，30 度内镜下观。BVR，Rosenthal 静脉；CB，小脑；P，松果体；P3，大脑后动脉 P3 段；SC，上丘；Tent，天幕；VG，Galen 静脉
图 9 内镜下观天幕切迹后侧。A，0 度内镜下观；B，30 度内镜下观。BVR，Rosenthal 静脉；CB，小脑；He.A，小脑上动脉半球动脉；P，松果体；P3，大脑后动脉 P3 段；Pulv，丘脑枕；SC，上丘；SCC，胼胝体压部；Tent，天幕；VG，Galen 静脉
图 10 内镜下观察右侧天幕切迹后外侧。A，显微镜下观；B，0 度内镜下观；C，30 度内镜下观。CB，小脑；CN，颅神经；SCA，小脑上动脉；Tent，天幕
作者认为，内镜辅助下能更加直观的观察天幕后及后外侧的结构，避免对枕叶及深部静脉复合体的损伤，如果能完全在临床上应用，可以说达到了真正意义上的微侵袭手术要求。
