颅咽管瘤（Craniopharyngiomas，CPs）是神经外科领域最难治的肿瘤之一，由于其紧邻重要神经血管，手术切除要求术者对局部解剖有足够深入的理解。肿瘤的延伸与视交叉、垂体、下丘脑、颈动脉和大脑前动脉之间复杂的关系对手术方案的制定至关重要。来自德国的 Baldauf 等在 Neurosurgery Clinics of North America 杂志上报道了关于内镜下经鼻入路切除 CPs 的手术技巧。
手术指征
患有 CPs 的病人可表现为包括头痛、视觉症状、激素水平紊乱、心理和记忆障碍、步行困难和下丘脑功能紊乱等症状，所有的 CPs 症状都可作为手术指证。无症状的损伤情况可以用 MRI 观察。如果损伤在进展也需用手术控制以免出现症状；如果患者出现急性脑积水，也需在肿瘤切除前先行囊肿开窗治疗以降低颅内压。
手术治疗 CPs 的目的在于肿瘤的完全切除（GTR）或次全切除。 但有时因为考虑到损伤神经血管的风险太高而影响预后，手术不得不只进行次全切除甚至是部分切除。手术方式视每个患者的肿瘤生长状况而定。
手术发展
早在 1909 年，Halsted 医生就完成了第一例经蝶骨切除颅咽管瘤手术；随着显微外科的发展，经蝶骨切除颅咽管瘤的效果有了显著的提高，针对肿瘤延伸的范围也变大；又过了两百年，Carrau 和 Jho 报道了第一批使用单纯经鼻内镜治疗垂体腺瘤的病例；随着内镜器械的发展和颅底解剖的深入研究，鼻内镜手术的适用范围也逐渐扩大；
直到 21 世纪初期，Kassam 等带头推广了内镜下扩大经鼻入路手术，并根据手术的复杂程度制定了五级标准，内镜下扩大经鼻入路治疗颅咽管瘤被定为Ⅳ，与经蝶骨显微外科手术相比，它可以达到更高的完全切除率，并且更少地触及视觉器官。
内镜下扩大经鼻入路手术的限制和不利因素如下：
1. 蝶窦发育不良；
2. 鞍底狭窄；颈部动脉间的距离狭窄；
3. 肿瘤延伸连结视交叉前后部；
4. 明显的肿瘤侧方延伸；
5. 肿瘤内容物主要为固体；
6. 属于来自 Kassam 等的研究中的 IV 型损伤。
研究人员认为：对于视交叉后部的损伤，经鼻入路优于任何一种经颅入路的手术方式，因为经鼻入路能够减少对视觉器官的干扰；而肿瘤的成分特点（固态、囊状、多叶状）和入侵位置（下丘脑部）是手术切除成功的关键。
术前准备
术前需要采集病史、神经系统检查、内分泌检查和视觉评估（视敏度和视野）、耳鼻喉科咨询、神经心理学测试、身体质量指数（BMI）测量、注意进食行为（因为术后可能出现进食过量和肥胖）。
CT 检查：显示钙化灶和鼻旁窦、鼻腔、蝶鞍斜坡、前颅底的解剖结构，以及鼻中隔偏差和耳廓畸形，这些对于解剖方向都非常重要。
MRI 检查：显示不同层面上肿瘤的延伸情况和肿瘤内部的实质差异，这些是选择手术通路的基础。神经血管之间的冲突（例如视交叉和 Willis 环的分支）能够在 T2 相上很好地显示（图 1）。
图 1. A：MRI 显示蝶鞍上部有一个实质肿瘤正侵入第三脑室，视交叉被挤向前方（箭头处）；B：T2 相中病灶周围水肿提示肿瘤向下丘脑和右侧基底节入侵；C：水肿完全吸收；D：颅底缺损被鼻中隔瓣覆盖；C 和 D：术后 2 年没有肿瘤复发迹象
手术路径选择
如果肿瘤位于视交叉后部，将视交叉往前推（视交叉前位），经鼻入路能更好地到达病变部位，而避免触及视交叉；如果肿瘤位于视交叉前方（视交叉后位），那么经鼻入路和经颅入路都可以到达病变部位；
然而，在大多数 CPs 中都是视交叉前位，这时如果肿瘤明显向侧方颈动脉处延伸（超过 1 cm），就很难经鼻入路切除延伸部分的肿瘤，它们会卡在周围组织当中，这些延伸较多的肿瘤就需要开颅切除；如果肿瘤侵入第三脑室，甚至占满第三脑室，仍然可以使用经鼻入路切除，因为蝶鞍上部空间是相通的，并且没有出现脑室壁浸润。
通常情况下，经蝶鞍-蝶鞍结节-蝶鞍平面入路就足以切除一个颅咽管瘤；如果肿瘤延伸至斜坡部，就需要再加上斜坡入路；如果是一个向各方向延伸的巨大肿瘤，就需要使用经鼻经颅联合入路；如果只是一个单纯的蝶鞍内颅咽管瘤，那么只需要用一个简单的经蝶鞍入路即可。
围手术期护理和病人体位摆放
病人取仰卧位，背部抬高 30°以减轻海绵窦内静脉压力；颈部略微向左倾斜，头部略微转向手术者，固定在 Mayfield 头架上；必要时可以使用影像定位系统；除了用碘伏消毒鼻部和鼻腔外，还需要对脐周进行消毒以便脂肪填补的需要。
在全身麻醉后，行气管内插管；手术时鼻部的粘膜可能会出血，因此要在口腔内放置一个喉包防止口咽部的血液和冲洗液的堆积；术前对鼻黏膜部使用 0.1% 的赛洛唑啉或肾上腺素（1：1000）；术前静脉内使用头孢呋辛 1.5 g；如果手术时间超过 6 小时则需要重复给药。
如果有严重的脑脊液渗漏，则需使用腰椎引流管，但在手术结束时才能打开；术后脑脊液分流可以减轻颅底重建的压力，避免脑脊液渗漏；在手术开始的第一个小时内静脉使用 100 mg 氢化可的松，随后的 24 小时内再次使用 100 mg 氢化可的松；然后可以使用口服药，剂量视病人情况而定。
手术过程
1. 基本观点：
根据 Kassam 等的研究建议，手术需要 2 位外科医生和 3 到 4 位助手。这种方式使得一位术者可以双手同时进行深部操作，另一位术者可以随时移动内镜，有利于获得更灵活的手术视野。另一位术者有时还可以使用更多的工具帮助完成切开工作，但通常都需要他频繁地冲洗镜片和手术视野。
手术通常使用 18 cm 长、直径 4 mm 的固定柱形 Hopkins 内镜；对于狭窄的鼻孔和鼻腔，偶尔使用直径 2.7 mm 的内镜代替。大多数手术在 0°内镜下完成，但 30°或 45°的内镜也经常被用于转角观察脑室内肿瘤扩散的情况。
另外，手术的先决条件是需要一台高清视频摄像机，以便更好地区分不同的组织结构，这些组织在普通渐进多焦镜头和美国国家电视系统委员会（NTSC）的摄像机下很难分辨。
2. 鼻腔阶段：
手术的鼻腔阶段通常指使用 binostril 内镜检查鼻腔解剖结构的过程。鼻后孔是这一阶段的定位标志，然后确认鼻甲（如果可以，也包括蝶窦）。
将中鼻甲和下鼻甲向两侧分离以创造更大的手术空间。为了保护鼻黏膜，在鼻甲处放置浸润了赛洛唑啉的棉包。右鼻孔为主要操作鼻孔，因为内镜和其他手术装置被放置在这里，因此手术尽量避免对右侧中鼻甲的切除，但如果鼻甲向侧方的分离空间不够则需要切除。
制备鼻中隔瓣并保存在鼻咽部，制备尺寸取决于颅底损伤程度。通常术者从右侧提取出鼻中隔瓣，但如果有严重的骨刺或其他的不利影响，也可从左侧提取。手术至少要保留 1 cm 靠近颅底的鼻黏膜以保证嗅觉功能。将鼻中隔瓣保存在鼻咽部之后，切除鼻中隔后部骨性部分，然后制备对侧鼻黏膜瓣覆盖在同侧被切除的鼻中隔前，这块粘膜瓣被固定在前部膈软骨。
3. 蝶骨阶段：
在蝶骨阶段开始从双侧鼻孔进行双手操作。蝶窦平台用高速电钻切除，使得蝶窦暴露于各个方向。此时需要特别小心，以免在打开蝶窦时伤及旁边移植瓣上的血管蒂。对侧的蝶腭动脉的粘膜分支必须凝结，以免术后发生术后出血。
切除后部筛窦直到蝶鞍结节和蝶骨平台充分暴露。切除蝶窦粘膜并将蝶骨内骨间隔削平，为骨间隔瓣提供一个良好的移植环境。之前创造的空间必须确保能在蝶窦腔内进行足够的切割，以免手术过程中发生器械的碰撞。
当蝶窦内充分充气了以后，重要的解剖标志就能够被轻松地定位和识别；反之，神经导航系统能够为切除确定方向。接下来就是在颅底钻孔，原则上需要在颅底钻一个很宽的孔，为切除工作提供足够的空间。蝶鞍底部、蝶鞍结节和蝶鞍平台后部分别从动脉到动脉之间和视神经到视神经之间切除。
颅底钻孔的关键在于利用「蛋壳技术」将蝶鞍底部打薄再将剩下的薄层缓慢提取出（图 2 A-C）。在钻孔期间需要持续冲洗，以保证视野清晰和避免过热损伤周围神经血管。视神经管内侧和海绵窦区颈动脉需要部分去顶。如果肿瘤延伸至斜坡部，那么上斜坡部也要钻孔。
在这种手术方式中，静脉出血很少见；如果发生出血，尤其是涉及海绵窦部分，也很容易用 FloSeal 凝血胶控制。
4. 硬脑膜内阶段：
硬脑膜内阶段开始于对上海绵间窦上下部的硬脑膜进行水平切口，以便于对海绵间窦的凝结（图 2 D-F）。或者，海绵间窦还可以用钛夹来封闭。在离断上海绵间窦之后，将上方硬脑膜开口沿视神经方向向前扩大成 V 形。随后切除鞍隔，直到能够触及垂体柄。
图 2. A：利用「蛋壳技术」打磨蝶鞍底部和蝶骨平台；B：去除薄骨层；C：暴露硬脑膜，定位视神经（ON）、颈动脉（CA）、上海绵间窦（*）；D：打开蝶鞍上部空间；E：凝结上海绵间窦；F：剥离上海绵间窦
能够早期辨认垂体柄是经鼻入路的一大优势。在蛛网膜被切开之前，必须对垂体上动脉进行辨认。在这过程中对血管的保护至关重要，因为它们是视交叉和垂体柄的血供来源（图 3 A、B）。然后切开蛛网膜就可以暴露肿瘤了。
这时需要讨论肿瘤和垂体柄的关系：如果垂体柄被肿瘤浸润，垂体功能完全减退（尤其是 Kassam 等的研究中的Ⅱ型损伤），就需要毫不犹豫地切除它；如果垂体仍有功能，就应该竭尽所能地保留垂体柄，这时高位离断垂体柄可以达到肿瘤完全切除的效果。
颅咽管瘤手术的核心理念在于削减肿瘤体积，并对肿瘤和其周围组织交界面的辨认（尤其是下丘脑）。在切开肿瘤囊后，先吸走肿瘤的囊性部分，再用异物钳、刮匙或抽吸器移除肿瘤的实质部分（图 3 C-F）。如果肿瘤钙化严重，就需要通过一点一点慢慢打碎再移除。
在肿瘤减积手术后，肿瘤与下丘脑之间的剥离面已能够辨认，在肿瘤被移除前，还需要将肿瘤和周围组织完全剥离。对肿瘤进行拉扯是不明智的，因为这样肿瘤会附着在基底动脉和下丘脑上。但在第三脑室的肿瘤囊性部分通常不会附着在脑室壁上，也很容易被清除。有时脑脊液的压力也会将肿瘤往脑室里挤压。
在将肿瘤打碎之后，术者需要利用两个异物钳轻柔地将肿瘤囊外与神经胶质的分裂面剥离。怎样彻底进行剥离是肿瘤切除最难的部分，也没有其他更好的建议，术者只能自己判断做出决定。
通常在脚间窝的神经血管组织和肿瘤之间都有一层清晰的蛛网膜剥离面，在这一区域通常使用锐器分离。如果此时肿瘤没有自行脱落，就需要用 30°或 45°的内镜将肿瘤从上第三脑室分离出来（图 3 G，H）。在这一步中，在转角处对视野的控制的必须的，以避免因为牵拉引起的静脉出现。切除肿瘤后，手术区域需要彻底冲洗以去除血液和肿瘤残渣。
图 3. A：锐器分离蛛网膜；B：暴露隔膜上区域，可见垂体柄（PS）、后交通动脉（PCoA）、垂体上动脉（SHA）、视神经束（OT）和肿瘤（T）；C：肿瘤减积；D：双手囊外剥离；E：换成 30°内镜，保证视交叉（OC）后的肿瘤减积安全；F：一大块肿瘤在第三脑室；G：完全切除肿瘤后观察第三脑室背部；H：用 45°内镜观察第三脑室前部
5. 颅底封闭：
经鼻内镜切除颅咽管瘤通常都会引起严重的脑脊液渗漏，尤其当肿瘤延伸至第三脑室的时候。因此，一个复杂的颅底封闭技术是必不可少的。
研究人员倾向使用脂肪、纤维凝胶和鼻中隔瓣。使用脂肪填补在颅底缺损处，脂肪不会陷入硬脑膜内手术腔，一大块脂肪瓣会留在硬脑膜外的蝶鞍和蝶骨平面之间。用一些纤维凝胶固定脂肪后，将鼻中隔瓣小心地从鼻咽部转移到颅底缺损部位，过程中要避免鼻中隔瓣的褶皱。移植瓣必须至少比缺损部位边缘宽 5-8 mm，因为封闭过程中会缩小一些。
另外，需要在移植瓣周围使用一圈纤维凝胶，然后在移植瓣表面覆盖一层止血纱布和泡沫胶保护移植瓣。最后用鼻腔填塞术来支撑移植瓣，并保留 3-5 天。手术一结束就立刻打开腰椎引流管使脑脊液分流，以免颅内压升高，引流持续 5 天。一些少见的术前就出现脑积水的病例中，最终可能需要使用脑室腹腔分流术来阻止积液渗漏。
并发症的管理
并发症可能发生于术中或术后。
术中的并发症包括神经血管损伤（主要导致出血）、脑梗死和脑神经麻痹。神经麻痹很少发生，通常只累及第Ⅲ、Ⅳ脑神经；如果肿瘤附着在基底动脉和深穿支上则需要非常小心，因为深穿支动脉破裂可能导致昏迷和死亡；剥离视交叉上的肿瘤时也会导致术后视敏度下降和视野减小；另外，对垂体上动脉的保护对于保护视觉功能来说非常重要。
术后常见的并发症就是脑脊液渗漏，有报道称发生率高达 3.8%-69%，根据 Cavallo 等的观察，肿瘤累及第三脑室的患者术后发生脑脊液渗漏的概率更高。研究人员认为，对于需要扩大第三脑室开口的患者，在颅底修补时放置腰椎引流管是一个合理的选择，带蒂鼻中隔瓣的常规使用使得需要进行蛛网膜腔内剥离的病例的渗漏概率大大降低。
另外，脑膜炎和脑积水也是可能并发症；根据 Koutourousiou 等的观察，由于垂体功能的减退，术后永久性尿崩症发生率高达 46%（儿童出现的概率大于成人）；由于下丘脑损伤引起的术后过度饮食（BMI 增长 9%）也是影响生活质量的重要因素。这些都可以通过后续药物治疗。
手术预后
在一些研究中，内镜下扩大经鼻入路手术的肿瘤完全切除率达到 70% 左右。但在 Koutourousiou 等的报道中，总的完全切除率只有 37.5%。他们认为「完全切除肿瘤不够安全，因此没有在每一个患者身上尝试」。因此研究人员认为，次全切除肿瘤联合辅助放疗可能会降低某些患者在围手术期并发症的发病率。
来自 Komotar 等的系统综述展示了经鼻内镜手术和经蝶骨显微手术相对于经颅手术，在完全切除肿瘤方面的优势；对于视觉的改善，经鼻手术（56%）也明显优于经蝶骨手术（44%）和经颅手术（33%）；同一项研究还显示，经鼻手术术后的视觉退化程度也比其他手术方法更小。
讨论与总结
内镜下扩大经鼻入路手术的推广对于颅咽管瘤的治疗和管理一是大进步，它能够有效地提高肿瘤切除率和术后视觉恢复的效果；尤其在视交叉前位的病例中，经鼻入路能够更好地到达病变部位，且能减少对视觉器官的影响；内镜提供的手术视野和带角度的镜头能够帮助切除第三脑室内的肿瘤，从而避免了显微外科方法对脑组织的破坏。
编辑：程培训
