颅咽管瘤首选的治疗方法是手术全切，因为该肿瘤长期预后良好。而无论是全切还是仅部分切除来减压，遇到严重钙化或硬如磐石的颅咽管瘤，都是相当令人头痛的。尤其是对于复发性或已行手术治疗的颅咽管瘤来说，由于局部粘连导致钙化增强，更是给手术带来了巨大的挑战。一不小心，邻近的神经血管结构就可能在牵拉中直接或间接受损。
来自印度昌迪加尔医学教育研究所神经外科的 Salunke 教授描述了一种能够实现最大安全性的切除严重钙化颅咽管瘤病变的手术技巧，简单概括如下：
其第一步是松解双侧视神经；紧接着在钙化肿块上钻取多个孔以扩大手术通路，进而清除零散的钙化肿瘤分块以达到肿瘤全切；最后，小心剥离垂体柄处肿瘤，尽可能保留且使其不受影响。
作者通过 5 个病例详细描述了该手术技巧及操作要点（图 1、2），文章发表在 World Neurosurgery 杂志上，一起来学习下。
图 1 A、B：术前矢状位和冠状位 MRI 示鞍上肿块，即颅咽管瘤。C：术前 CT 示肿瘤钙化超过体积的 50%。D：术后 CT 示完整切除肿瘤，包括钙化部分
图 2A：CT 示囊实性颅咽管瘤且前方存在钙化。B-D：增强 MRI 冠状位、矢状位和轴位示鞍上肿瘤向背侧挤压脑干肿瘤，出现延髓麻痹症状。E：术中大块肿瘤切除搜清晰暴露垂体柄。E-G：增强 MRI 冠状位、矢状位和轴位示肿瘤全切。ON：视神经；S：垂体柄
手术视频
步骤详解
1. 体位和开颅。
将患者头部旋转至对侧约 25°，轻微向外侧延伸固定头部。
所介绍的 5 例患者有 4 例采取标准额颞瓣开颅，另外一例系鞍背部巨大肿瘤扩展至小脑幕下，而为了充分暴露选择了额颞眶颧骨瓣开颅。
2. 解剖、暴露肿瘤，并松解视神经。
所有患者均选择经侧裂入路，通常会在进入侧裂后看到肿瘤从颈动脉-视神经间或视神经之间的空间凸出；有 2 例出现在视交叉之前，可观察到视神经被狭窄的颈动脉-视交叉牵拉而几乎没有出现在视神经之间的空间。
电凝并打开视神经管外的硬膜，同侧视神经管几乎裸露（更多部分位于内侧部），同时断开镰状韧带。
同样的步骤暴露对侧视神经（图 3）。
3. 钻孔并切除钙化肿瘤
松解双侧视神经后，颈动脉-视神经间隙较前明显扩大。打开肿瘤外层的蛛网膜，应用剥离子和吸引器将肿瘤分小块切除：
将钙化部分转向一侧，用吸引器轻轻固定住肿瘤防止晃动，进而在钙化块上钻孔；
应用高速钻具在肿瘤内孔钻取 3～4 个孔后，钙化肿瘤开始松散，从而可零碎清除。
应用穿孔器解剖时应小心避让，谨防利器创伤神经纤维束（图 3）。
图 3 术中照片。A：暴露一侧视神经管（箭头）。B：打开同侧镰状韧带（箭头）。C：打开对侧镰状韧带、松解双侧视神经（绿色箭头：同侧视神经；蓝色箭头：对侧视神经）。D：钻开钙化肿瘤，以双侧视神经及视交叉做参考标记。E：进一步钻孔并分散、解崩肿瘤。F：清晰暴露垂体柄（箭头）、鞍背和视神经。CH：视交叉；D：鞍背；ON：视神经；T：肿瘤
4. 完全切除并保护垂体柄
肿瘤减积后可将其从蛛网膜松解开来，残余肿瘤可通过此路径进一步钻孔分块切除。视神经内侧空间或终板的打开取决于剩余肿瘤暴露于视交叉的位置，从而达到进一步完全切除。视神经通路会轻轻回缩（松解辅助后），从此处可获得柄下视野以进入鞍内。
追踪垂体上动脉见其起源为垂体门脉系统；追踪垂体柄可到下丘脑/灰结节，以发白处为鉴。肿瘤通常起自与垂体柄，可循垂体柄切除肿瘤并保留自身。偶尔也会出现垂体柄的一部分被肿瘤包绕，而这种情况下垂体柄很可能会被断开以获得肿瘤全切。但具体实际情况则需要根据术中观察及术后影像学检查来决定或证实。
要点总结
双侧视神经松解技术能够获得更多的操作空间，从而能够尽可能的在可视范围内切除肿瘤；而在钙化肿瘤上多处钻孔使其分散成零散小块状则可以安全的通过原通路清除肿瘤。
最后，Salunke 教授指出，这项技术因为利用穿孔器和吸引器来解剖和清除肿瘤碎片，从而更有助于提高毗邻组织的保护机会。
