经鼻蝶鞍区手术入路大家相对熟知，而经鼻经上颌窦鞍区手术入路并没有被神经外科医师广为熟悉。事实上，这条手术路线可以到达鞍区、海绵窦、前颅底、中颅窝、颞下窝、翼腭窝、咽旁间隙、眶底、岩骨尖以及三脑室的中部。
最近，来自意大利米兰 Vita-Salute 大学的 Filippo Gagliardi 教授团队对这一手术入路进行了详细的解剖研究，并与经鼻蝶手术入路进行了的对比，将其结论发表在 World Neurosurgery 上。
Filippo Gagliardi 教授团队称，迄今为止尚没有研究报道分析显微镜下和内镜辅助下的上颌窦蝶窦鞍区手术入路方法之间的差异，对比两者之间的可操作性以及外科手术暴露。而本次解剖研究的目的是对显微镜内镜辅助下经上颌窦蝶窦鞍区手术入路（MEMSA）的详细记录，以及对手术的灵活度，手术区域暴露和外科领域可视化进行评估。
在本次 6 具尸头经上颌窦蝶窦鞍区手术入路的详细解剖中，Filippo Gagliardi 教授将该手术入路操作分为三个阶段：上颌窦阶段，蝶窦阶段以及鞍区阶段。教授详细介绍了这一手术入路的注意事项。
1. 上颌窦阶段
在颊龈沟的粘膜和骨膜上做一个唇下横切口，范围为同侧尖牙与第三磨牙之间（图 1）。
图 1 唇下横切口
将上唇抬起，剥离软组织，用骨膜下平面保持暴露上颌窦（MS）的前壁到水平的眶下孔上方和颧弓外侧的投影处（图 2）。 此时，可以识别出眶下神经（ION）和眶下动脉（IOA）。 然后在尖牙上方和侧方形成大约 2X2 cm 的骨孔（图 2），由此到达上颌窦。
图 2 上颌窦位置示意
一旦窦粘膜被剥离，就可能识别出 ION 和 IOA 的走行路线，其从眶底和上颌窦的后壁和侧壁之间的连接处走行，沿着眶底，进入眶下管（IOC）。 ION 的起源是翼腭裂的关键标志，通过翼腭窝与颞下窝相通。
上颌窦的内壁可以分为两个部分：分界线为上颌窦连接处与下鼻甲的水平线，上部对应于中鼻道并有上颌窦开口孔（MO），而下部对应于下鼻道（图 3、4）。
图 3 上颌窦阶段。G：牙龈；M：上颌骨；MO：上颌窦开口；MS：上颌窦；NM：鼻黏膜；SL：上唇；VM：前庭黏膜
图 4 上颌窦里标志示意图：上颌窦壁处的磨砖区域（红色虚线区域）和上颌窦口出扩大磨除区域（蓝色虚线区域）。IOC：眶下管；LW：上颌窦侧壁；PW：上颌窦后壁；MO：上颌窦口
2. 蝶窦阶段
在这个阶段，使用磨钻磨除眶底连接处上颌窦内侧壁的上部（图 4），保持 IOC 和 MO 作为内镜下手术取向的标志，以避免打开翼腭窝。
除了延伸到颞下窝的病变外，并不需要常规进行打开。 IOC 代表上颌窦通道的外侧界限，另外，MO 应当保持为内侧界标。同时，这一阶段蝶窦的磨除也与蝶窦的气化发育有着密切关系。
3. 鞍区阶段
磨钻暴露鞍底、颈动脉突起，垂体，对侧海绵窦及颈内动脉（ICA）内侧壁、岩尖和翼管神经，与对侧的翼腭窝顶点（图 5）。
图 5. 蝶窦阶段。G：牙龈；M：上颌骨；MS：上颌窦；LICA：左侧颈内动脉；RICA：右侧颈内动脉；MCD：中斜坡硬膜；OC：视交叉；LON；左侧视神经；SD：鞍底硬膜；VM：前庭黏膜
在这一点上，蝶窦的气化程度的是手术操作的主要限制因素。
值得注意的是，颈动脉突出的骨的厚度可以变化，其前部比其后部薄，其中最薄的部分位于结节下面。
另一个注意点则是蝶骨间隔。在某些情况下，蝶窦间隔有的直接覆盖 ICA。因此，钻除这些间隔有可能损伤 ICA。
最后的手术暴露方面包括直回、嗅神经、视神经、视交叉、ICA 的 C4 段。对侧则为对侧直回，嗅神经，视神经，对侧 C4 到 C2 段的 ICA，对侧翼管神经以及对侧海绵窦内侧壁（图 6～9）。
图 6 鞍区阶段，内镜下视野。CB：斜坡骨质；LICA：左侧颈内动脉；RICA：右侧颈内动脉；MCD：中斜坡硬膜；OC：视交叉；LON；左侧视神经；RON：右侧视神经；LO：左侧嗅神经；RO：右侧嗅神经；III：动眼神经；VI：外展神经；LRG：左侧直回；RRG：右侧直回；SD：鞍底硬膜；VM：前庭黏膜
图 7 鞍区阶段，鞍上的内镜下视野。CB：斜坡骨质；LICA：左侧颈内动脉；RICA：右侧颈内动脉； OC：视交叉；LON；左侧视神经；RON：右侧视神经；LO：左侧嗅神经；RO：右侧嗅神经；LRG：左侧直回；RRG：右侧直回；SD：鞍底硬膜；PS：垂体柄
图 8 术中颈内动脉暴露的示意图
图 9 LICA：左侧颈内动脉；RICA：右侧颈内动脉； OC：视交叉；LON；左侧视神经；RON：右侧视神经；LRG：左侧直回；RRG：右侧直回；SD：鞍底硬膜；DS：胺隔；PS：垂体柄
最后，Filippo Gagliardi 教授认为，本次解剖研究表明，MEMSA 是可行和安全的，并通过组合显微镜和内窥镜检查提供增强的外科手术操作性和广泛的手术暴露的鞍区、鞍上和对侧鞍旁区域（图 10）。
图 10 手术操作得分的示意图，蓝色区域代表内镜下能够达到的额外区域。MEMSA：显微镜内镜辅助下经上颌窦蝶窦鞍区手术入路；TATSR：传统经鼻蝶鞍区手术入路（显微镜或内镜辅助）
该手术入路可以应用于那些肿瘤已侵入对侧 MS 海绵窦的情况下，利用上颌窦的天然通道的优势进行鞍区和鞍旁占位病变的切除。同时，该手术入路的风险包括面部麻木或感觉异常，面部不对称、牙齿失活、上颌窦或脑脊液漏等。
