前颅窝脑膜瘤占颅内脑膜瘤的 10% 左右，主要指位于嗅沟、蝶骨平台、鞍结节、鞍旁、前床突及岩尖的脑膜瘤。患者典型的表现为视力下降和头痛，还可见内分泌障碍、脑积水、嗅觉丧失、眼外肌麻痹等。
切除前颅窝脑膜瘤传统的手术方法包括经翼点入路、单侧额下入路、双侧额下入路，随着医疗器械的不断改进，经鼻内镜入路也可以成功的切除前颅窝脑膜瘤。但是，恰当的选择手术入路需依据患者的影像学特征，及肿瘤周围重要毗邻结构决定。
近期，美国南加州大学神经外科 Lucas 博士等，在 Neurosurgery Clinics of North America 杂志上，介绍了经眶上锁孔入路和经鼻内镜入路切除前颅窝脑膜瘤的优势及存在的相关问题，为我们在今后的选择中提供指导。
眶上锁孔入路
眶上锁孔入路可以用于前颅窝底多种疾病的治疗，术中联合使用内镜，可以改善术区照明，避免死角区肿瘤组织的残余；这种入路的本质上是显微镜和内镜的经典结合。
1. 眶上锁孔入路的优点主要在于：
在直视下分离肿瘤与重要的神经血管；只需 3×2 cm 大小的骨窗，即可满足手术需要；对肿瘤位于视神经上侧和外侧，经鼻内镜入路切除困难的肿瘤，具有独特的优势；与经翼点入路和额下入路相比，脑组织的牵拉较小，无需解剖侧裂；相比经鼻内镜入路而言，术后发生脑脊液漏的风险大大降低。
图 1 典型鞍结节脑膜瘤矢状位（A），冠状位（B）MRI 表现
2. 但是它也有诸多不足之处：
狭小的手术空间，可能会限制操作；损伤面神经的额颞支；误入额窦；对起源于鞍区及同侧视神经下方的脑膜瘤切除比较困难。
3. 手术技巧
手术体位的摆放主要依据患者肿瘤部位而定。一般头后仰 20 度，使额叶与前颅窝底自然分离；单侧病变为主的患者，头向对侧偏 15～30 度，如病变靠近中线或突向对侧，需增加偏斜角度；必要时应用立体定向导航，可以避免进入额窦，指导选择合适的入路途经。
图 2 典型鞍隔脑膜瘤矢状位（A），冠状位（B）MRI 表现
触摸眶上切迹，标记内侧的皮肤切口，沿着眉弓至眉弓外侧缘；保护眶上神经，避免术后额部麻木；将皮瓣向上牵拉；切开颞肌筋膜，暴露关键孔，在此磨一小孔后，取大小约 3×2 cm 的骨窗；尽可能沿着眶缘暴露前颅窝底，悬吊硬脑膜后，磨平前颅窝底的骨嵴，增加术区视野的暴露。
剪开硬脑膜后翻向下方；在显微镜下确认嗅束，向后继续确认视神经及视神经颈内动脉池，用脑压板牵拉额叶，暴露视交叉前池，视神经颈内动脉池，颈内动脉动眼神经池，锐性分离蛛网膜后释放脑脊液。脑膜瘤暴露后，可以打开其包膜，进行瘤内切除肿瘤，待瘤体缩小后，分离其与周围脑组织及神经血管。
图 3 眶上眉弓锁孔手术入路；硬脑膜打开后翻向下方，用棉片保护额叶后，沿前颅窝底暴露视交叉
绝大多数的患者，在显微镜下即可完成肿瘤的全切，使用神经内镜仅用于确认肿瘤是否完全切除；对显微镜下暴露困难的肿瘤，可以使用 30 度硬质内镜辅助下切除，但是需要注意避免内镜碰触重要的神经血管及热损伤的发生。
图 4 眶上眉弓锁孔入路；暴露视交叉，脑膜瘤位于视神经之间，颈内动脉位于视神经外侧
经鼻内镜入路
经鼻内镜入路，主要用于切除沿中线生长的前颅窝脑膜瘤，如鸡冠、鞍区及斜坡，由于两侧眶壁及视神经颈内动脉结构的存在，限制了向外侧的操作。
1. 经鼻内镜入路的主要优点在于：
提前暴露脑膜瘤的基底，切断肿瘤的血管，极大的方便了后期肿瘤的切除；早期切除肿瘤，间接性的达到视神经减压的效果；肿瘤的切除在一个蛛网膜完整的界面内完成，损伤视交叉下穿支血管及视交叉本身的风险降低；由于该手术入路本身需切除本分颅骨及硬脑膜，无形之中可以达到较高的肿瘤切除程度；术中无需牵拉脑组织，对一般条件较差的老年患者，可以优先考虑。
图 5 经鼻内镜入路。A：磨除鞍结节；B：完全暴露肿瘤相关的硬脑膜
2. 不足之处
但是，经鼻内镜入路切除前颅窝脑膜瘤，最大的问题为术后脑脊液漏的发生。研究发现，向前切除的骨质越多，术后发生脑脊液漏的可能越大；其他的不足之处还包括，术中视野缺乏立体感，常规的显微器械使用受限。
图 6 经鼻蝶入路；切除前颅窝底脑膜瘤
3. 该手术方式适用情况
所以，经鼻内镜入路不推荐于直径大于 3 cm 的脑膜瘤，尤其是肿瘤向上超越视神经，前床突外侧；
另外，肿瘤形态不规则，包裹颈内动脉、前交通动脉，或侵入海绵窦，经鼻内镜入路切除存在困难；
术前影像学提示存在脑水肿的患者，术后脑脊液漏的风险更高，这可能与肿瘤已经破坏了蛛网膜界面有关。
图 7 经鼻蝶入路；A，骨缘下放置筋膜瓣；B，将带蒂的鼻中隔瓣放置在颅底，防止术后脑脊液漏的发生
总结
前颅窝底脑膜瘤的手术对神经外科医师来说具有相当的挑战性，手术的目的应该在尽可能降低并发症的前提下，最大程度的切除肿瘤，对重要的神经血管进行减压；任何手术入路的选择，都应该以此为出发点。
脑膜瘤的起源部位和大小是影响手术入路选择的重要因素；如果肿瘤位于靠近中线，且体积较小，可以考虑选择经鼻内镜入路。
经鼻内镜入路切除前颅窝脑膜瘤，相比传统的手术入路，最大的优势在于术后可以明显的改善视力；但是，同样最大的风险在于，术后脑脊液漏的发生较高。
传统手术入路在肿瘤切除程度上优于经鼻内镜入路，但是术后发生视力损伤的并发症较多；眶上锁孔入路相比传统手术入路，在肿瘤切除率上具有相同的效果，但是视力损伤的发生更低。
目前，一些临床中心已经开始眶上锁孔入路联合经鼻内镜入路治疗前颅窝底肿瘤，这种模式也许在未来更具有统治力。
