岩上静脉及其在岩尖区乙状窦后入路中的应用(综述)

2014-11-18 09:59 来源:丁香园 作者:吴月奎
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岩静脉是颅后窝的重要引流静脉,按汇人岩上窦和岩下窦位置的不同称为岩上静脉或岩下静脉,其本质均为颅后窝的桥静脉。岩上静脉(SPVs)起源于脑桥小脑角池,接收脑干的脑桥横静脉、小脑上角静脉、小脑半球上静脉、水平裂静脉、第四脑室外隐窝等静脉,注入到岩上窦的小静脉。大多数属支汇成一支岩上静脉主干后进入岩上窦,一小部分汇聚成两支或三支主干在不同部位注入岩上窦,其干短壁薄。

SPVs常干扰桥小脑区(CPA)上区手术中相关解剖结构的暴露,但SPVs切除亦会造成严重的并发症,少数患者因小脑严重肿胀、出血性梗塞等原因而死亡,Koerbel等曾进行一项关于岩尖区脑膜瘤的临床研究,发现与SPVs相关的术后并发症高达30%(9/30)。

尽管上CPA区的枕下乙状窦后入路经常被神经外科医师广泛采用,其相关的手术步骤和技术已尽人皆知,但SPVs与脑膜瘤关系以及其暴露和管理的相关技术未能被充分理解。

为此,来自日本佐贺大学Toshio Matsushima教授等详细描述了SPVs解剖、上CPA术中SPVs的暴露方法和技术,特别是在岩尖区脑膜瘤中。这项研究中,作者引入基于SPVs分布与引流路径的一种新分类系统将SPVs分支分为四组,详述了小脑桥脑裂静脉(SPVs最大的支流)的解剖,该综述发表于近期出版的Neurosurg Rev.杂志。

岩尖脑膜瘤手术中,对该区静脉解剖位置的熟知对避免并发症至关重要。因此,作者详细阐明了患者脑膜瘤生长部位的相关解剖及上岩窦(SPS)的自然引流静脉,探讨枕下外侧乙状窦后入路术中暴露和管理小脑桥脑裂区静脉的方法与技术。

此外,作者还展示了2个经典案例,推荐早期通过幕下小脑上侧入路暴露肿瘤,指出绒上池是发现小脑桥脑裂静脉最佳区域,并强调保护小脑桥脑裂静脉的重要性,同时提出了乙状窦后入路的上CPA区手术中暴露SPVs分支的步骤。所有患者术前行3D-CT静脉造影评估SPVs引流状况。

一、岩-小脑表面与SPVs的显微外科解剖

图1. SPVs及引流

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1a. 尸检标本显示左侧岩裂隙及脑桥小脑裂上、下肢

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1b. SPVs四组引流区域:(1)前脑桥中脑组(蓝色);(2)中脑后组(绿色);(3)小脑幕组(黄色);(4)岩组(粉红色)

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1c. 四个引流区的左上侧面观

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1d. 四个引流区的左侧面观

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1e. 四个引流区的后面观(左侧小脑半球已切除)

图2.小脑桥脑裂静脉

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2a. 右侧CPA上面观(小脑半球已切除):桥-三叉静脉和小脑中脚周边小脑延髓裂静脉的走形。在接收一些支流后,小脑延髓裂静脉移行为小脑桥脑裂静脉,随后加入桥-三叉静脉共同形成SPVs干,此干汇入内耳道及Meckel腔之间(绿色箭头)的岩上窦。

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2b. 小脑桥脑裂静脉及其分支:小脑桥脑裂静脉,也是该区最大的静脉,起源于绒上池,其走形平行于小脑桥脑裂上肢。

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2c. 用内窥镜从右侧观察桥小脑裂,静脉起至第VII和VIII正上方的绒上池,接收岩裂的静脉。

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2d. 内窥镜右侧观察小脑桥脑静脉裂缝,收集几个支流后在三叉神经正上方入岩上窦。

二、小脑桥脑裂与岩尖区脑膜瘤的关系

SPVs与岩尖区脑膜瘤的解剖关系

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3a.图示岩尖区脑膜瘤与SPVs干关系:字母A代表岩斜区脑膜瘤,B为岩前脑膜瘤,岩上静脉的三个大分支分别从Meckel腔     和内听道间的三个方向进入窦内。

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3b. 示脑膜瘤后表面上的小脑桥脑裂静脉走形。

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3c.示另一右侧上CPA区脑膜瘤,肿瘤后表面看不到岩静脉。

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3d. 手术最后阶段,切除肿瘤后,原在肿瘤前部的小脑桥脑裂静脉得以暴露。

三、枕下乙状窦后外侧入路手术中暴露和剥离小脑桥脑裂静脉的方法

打开硬脑膜后首先观察到小脑幕和岩部小脑表面,手术起始时对小脑幕侧表面进行操作是安全的,因其位置远离小脑桥脑裂静脉。当脑膜瘤位于上CPA区,切除前有必要寻找肿瘤表面SPVs较大的分支,如行走于肿瘤后面或侧面的小脑桥脑裂静脉(如图3b-d),肿瘤切除中,应仔细将蛛网膜从肿瘤上分离并保存好,这有利于对蛛网膜下神经和血管的保护。

然而从保护SPVs大分支的角度,肿瘤周围的蛛网膜应首先分离以避免损伤SPVs。当从肿瘤表面看不到小脑桥脑裂静脉时,将粘连于肿瘤表面的硬脑膜电凝并部分切除(图3c和7a),随后寻找小脑桥脑裂静脉,寻找静脉的最好方法是顺着岩裂或其下部的颅神经和绒球小叶。

当确认枕下表面巨大的水平裂并位于岩表面,可以很容易地发现岩裂,小脑桥脑裂静脉的起始部分位于绒上池(图3d和7b)。确认低位颅神经和绒球小叶后,能看见绒上池以及VII和VIII神经复合体的一部分,认准静脉位置,开始切除肿瘤的同时仔细分离蛛网膜,打开小脑桥脑裂,充分分离蛛网膜,暴露小脑桥脑裂静脉,之后岩-小脑表面安全塌陷回缩(图3b-d,7a-b)

四、典型案例

案例1:男性,44岁,左岩斜区脑膜瘤

常规头部检查中发现左侧岩斜区脑膜瘤,大部分位于上CPA和幕上(图a-d,g),最大直径3.6cm,病灶可能起源于Meckel腔(CT示该区域骨质增生、钙化),3D-CT示肿瘤后表面一个SPVs大分支,可能来自小脑桥脑裂(图4.g)。

患者行左侧枕下乙状窦后入路,定位好小脑桥脑静脉后,从小脑幕-小脑表面可见上CPA(图5a),分离静脉周围蛛网膜,游离静脉,于静脉与肿瘤间腾出空间。由于小脑桥脑裂静脉行走于该肿瘤后外侧面,故从小脑幕-小脑表面间隙接近Meckel腔(图5a-c),电凝小脑幕和岩骨硬脑膜(肿瘤粘附),进行内减压。

重复上述操作,逐步切除肿瘤(图5c)。当后部肿瘤将近全切时,可以获得小脑幕旁足够的空间,确认CN IV,切除部分小脑幕并切除幕上区域肿瘤(图5d-e)。该过程中,随着肿瘤的逐步切除,可发现CN VII和VIII复合体下后方的三叉神经,据此判断此肿瘤起源Meckel腔内侧。

手术最后阶段可见CN III(图5f),电凝肿瘤表面,将其完全切除。患者术后无神经并发症,MRI提示小脑幕肿瘤少量残余(图4e-f),嘱其行伽马刀治疗。

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4ab. 病例1术前及术后MRI、3D-CT,a.术前轴位MRI,增强扫描见左侧Meckel腔周围强化的岩斜区肿瘤;b.术前轴位,肿     瘤向幕上发展

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4cd. 病例1 c.术前MRI矢状位,斜坡区强化性肿瘤;d.术前MRI矢状位,肿瘤位于幕上区。

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4ef. e.术后MRI,肿瘤少量残余;f.术后MRI,肿瘤少量残余(红色箭头);

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4g.术前3D-CT,肿瘤位于左岩斜区,岩静脉(红箭头)行走于肿瘤后表面。

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5.手术过程。

案例2:女性,50岁,右侧岩前区脑膜瘤

主因眩晕就诊,MRI检查提示右侧CPA岩前部脑膜瘤,最大处直径3.5cm,位于Meckel腔和内耳门上区间,压迫小脑中脚(图6a-d)。CT提示内耳门前上部骨质增生,该肿瘤可能起源于此,3D-CT示小脑桥脑静脉位于肿瘤与岩-小脑半球间,且受肿瘤轻度压迫,其引流分支亦被肿瘤实体包绕(图6e-f)。

行右侧枕下乙状窦后入路手术(图7a-d)。打开硬脑膜见上CPA区被小脑幕、岩骨包绕的红色肿瘤,其后外侧面未见SPVs(图7a),肿瘤粘附于小脑幕,首先电凝岩骨、内减压,暴露受压迫的低位颅神经,仍然未见SPVs。遂继续暴露绒上池,发现小脑桥脑裂静脉起始段(图7b),仔细分离肿瘤表面静脉。因该静脉远端与肿瘤结合紧密,为保护静脉,只行肿瘤次全切除(图7d)。患者术后无神经功能缺失,恢复良好。

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图6a-f 患者术前影像资料。

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图7a-d. 肿瘤切除过程。

1929年Dandy第一次提出在三叉神经手术中应当注意岩静脉,其著作中的插图展示了走行于CPA内并经过三叉神经进入岩上窦的SPVs。1968年Huang等第一次从手术的角度详尽地描述SPVs解剖,他将颅后窝静脉系统分为五组,分别为引流至脑干前面、小脑前中央沟翼、小脑半球、小脑中脑裂和裂外侧。

而Toshio Matsushima基于SPVs分布与引流路径将SPVs分支分为四组,这种分组使神经外科医师更易理解SPVs分支与引流区域的关系。这四组中岩组最大,小脑桥脑裂静脉是岩组静脉的总干,也是CPA中最大的桥静脉,外径1.1–2.6mm(平均1.63 mm)。

术前3D-CT使静脉在术中得到精确可视化,如上述病例所示,很容易理解小脑桥脑裂静脉的解剖关系,这在上CPA区手术中非常重要,可减少因SPVs损伤而产生的并发症。

岩斜区脑膜瘤中,SPVs位置常被推移,由于对SPVs解剖的熟知以及影像技术的发展,小脑桥脑裂静脉的方位变动都能观察到。对于向幕上扩展的岩斜区脑膜瘤,特别是延伸至中颅窝底的,应当选择经岩骨入路。枕下乙状窦后入路常用于岩尖区或病灶大部分在CPA的病变,当然也有一定缺陷。

小脑半球的长时间压迫或静脉循环的破坏(包括SPVs)会造成小脑组织水肿,甚至产生严重并发症。因此术者采用该入路时应尽可能使静脉循环的干扰降到最低并保护SPVs,仔细分离SPVs分支周围的蛛网膜,图8中展示了SPVs四个分支的暴露顺序。脑压板的使用会干扰静脉循环、损伤小脑,尽可能少用,必须使用时应将其弯成一定曲形以适应小脑表面的弧度,不要将其压在静脉上。

SPVs因常干扰上CPA区结构的暴露,作者推荐幕下小脑上外侧入路治疗Meckel腔及其周围病变,特别是三叉神经痛,因为该术式允许术者在小脑桥脑裂静脉与CN VII、VIII复合体之间拥有一定空间,降低了对SPVs和颅神经的损害。

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图8图示枕下乙状窦后入路中分离与暴露右侧岩上静脉的顺序,1至4分别代表SPVs四个分支。首先确认与暴露小脑桥脑裂静脉,其次找到小脑幕组的前外侧缘静脉,然后是中脑后组的静脉干,最后是桥脑中脑组的横桥静脉。

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