用数据说话：解析内镜下四种手术入路的术区显露

环池是位于中脑后外侧与天幕之间的蛛网膜间隙，空间狭小，位置深在，周围毗邻众多重要的神经血管结构。如何处理环池病变，一直是对于神经外科医生的巨大挑战。

经过多次的探索和改良，目前应用较为成熟的手术入路有以下四种：经幕下小脑上（infratentorial supracerebellar, SC）、经枕部纵裂（occipital interhemispheric，OI）、经颞下（subtemporal， ST）、经脉络裂（transchoroideal，TC）。

来自于巴西圣保罗大学医学院神经外科的 Eberval Gadelha Figueiredo 通过尸头标本的测量分析，分别比较了在显微镜和内镜辅助情况下，这四种手术入路以及切除海马旁回后经颞下入路（STh）对环池结构的显露程度，发现在神经内镜辅助下环池结构的显露程度显著增加，其研究结果发表于近期的 World Neurosurgery 杂志上。

大脑后动脉（PCA）的显露

环池内主要走形大脑后动脉 P2 段，以大脑脚外侧缘为界进一步分为 P2a 段和 P2p 段。

显微镜下各种入路对于 PCA 的显露长度分别为：ST = 5.95±3.52 mm，TC = 13.8±4.04 mm，SC = 16.37±5.93 mm，OI = 13.7±2.75 mm，STh = 13.6±5.78。在内镜辅助下显露长度分别为：ST = 17.10±4.15 mm，TC = 14.23±3.05 mm，SC = 18.76±3.75 mm，OI = 17.66±4.73 mm。

脉络膜后内侧动脉（Medial PChA）的显露

脉络膜后内侧动脉多数以单干从大脑后动脉 P1 或 P2 段起源，走形于环池内，位于大脑后动脉下方。显微镜下各种入路对于 Medial PChA 的显露长度分别为：ST = 11.47±4.81 mm，TC = 8.6±4.54 mm，SC = 12.93±5.44 mm，OI = 13.42±6.64 mm，STh = 13.95±4.51 mm。在内镜辅助下显露长度分别为：ST = 17.10±4.15 mm，TC = 14.23±3.05 mm，SC = 18.76±3.75 mm，OI = 17.66±4.73 mm。

基底静脉（BVR）的显露

基底静脉走形于环池内，其属支接受环池周围的静脉回流。显微镜下各种入路对于 BVR 的显露长度分别为：ST = 11.5±8.3 mm，TC = 7.34±4.2 mm，SC = 9.03±2.33 mm，OI = 8.6±4.7 mm，STh = 7.48±2.3 mm。在内镜辅助下显露长度分别为：ST = 8.66±3.51 mm，TC = 13.11±10.11 mm，SC = 13.60±5.99 mm，OI = 13.16±6.83 mm。两种方式的显露范围并没有显著差异，然而颞下入路中并不能显露所有的 BVR。

环池上区（Superior Area）的显露

该区对应环池的顶壁，包含丘脑枕、外侧膝状体及视束。显微镜下各种入路对于该区的显露范围分别为：ST = 7.9±11.1 mm²，TC = 65.8±24.5 mm²，SC = 24.2±15.9 mm²，OI = 31.3±35.1 mm²，STh = 60.3±19.9 mm²。内镜辅助下的相应显露范围分别为：ST = 95.1±62.2 mm²，TC = 117.8±92.4 mm²，SC = 62.7±46.7 mm²，OI = 54.8±40.2 mm²。

环池内侧区（Medial Area）的显露

该区对应中脑外侧和中脑外侧沟后方的区域。显微镜下各种入路对于该区的显露范围分别为：ST = 54.3±17.6 mm²，TC = 46.8±30.5 mm²，SC = 55.5±27.5 mm²，OI = 44.6±13.8 mm²，STh = 81.0±10.5 mm²。内镜辅助下的相应显露范围分别为：ST = 176.2±97.6 mm²，TC = 88.6±57.0 mm²，SC = 72.6±51.7 mm²，OI = 92.7±57.4 mm²。

环池前区（Anterior Area）的显露

该区对应大脑脚外侧和中脑外侧沟以前的区域。显微镜下各种入路对于该区的显露范围分别为：ST = 42.6±9.9 mm²，TC = 45.6±18.3 mm²，SC = 48.7±15.3 mm²，OI = 42.6±14.3 mm²，STh = 69.2±9.6 mm²。内镜辅助下的相应显露范围分别为：ST = 119.9±58.4 mm²，TC = 110.6±55.4 mm²，SC = 63.3±32.1 mm²，OI = 95.6±58.8 mm²。

环池总的显露范围

显微镜下各种入路对于环池总的显露范围分别为：ST = 104.8±19.8 mm²，TC = 158.2±51.2 mm²，SC = 137.2±47.7 mm²，OI = 118.5±40.0 mm²，STh = 210.5±31.9 mm²。内镜辅助下的相应显露范围分别为：ST = 391.3±186.6 mm²，TC = 308.8±186.7 mm²，SC = 198.7±114.8 mm²，OI = 243.9±132.8 mm²。

图 1.（A）环池在冠状面上呈「C」形；（B）右侧环池前区和内侧区；（C）环池显露范围的测量和计算方法

图 2. 环池下面观。Pt.7、Pt.8、Pt.9、Pt.10 为计算环池上区的解剖标志点

图 3. 各种入路下对环池上区、内侧区、前区以及总的显露范围对比。黑色代表显微镜下显露范围，灰色代表内镜辅助下显露范围

图 4. 内镜下各种入路的显露范围。（A）（B）右侧经脉络裂入路显露大脑后动脉和基底静脉。（C）（D）右侧颞下入路显露脉络膜后内侧动脉和基底静脉。（E）右侧幕下小脑上入路显露大脑后动脉、脉络膜后内侧动脉、基底静脉。（F）右侧枕部纵裂入路显露大脑后动脉、脉络膜后内侧动脉、基底静脉

图 5. 左侧环池内重要结构（大脑后动脉、基底静脉、中脑外侧沟）的模式图

图 6. 左侧环池各亚区模式图：环池前区（蓝色）、环池内侧区（红色）、环池上区（绿色）

作者观点：

对于 PCA 和 Medial PChA 的显露，内镜辅助下的经颞下入路可以显著增加其显露长度，然而通过该入路并不能显露所有的 BVR；

对于整个环池，尤其是环池上区和内侧区，内镜辅助下的经颞下入路可以扩大显露范围，且通过切除海马旁回也可以扩大显微镜下这些区域的显露范围；

而对于环池前区，内镜辅助下的经幕下小脑上和经枕部纵裂入路显露范围更佳。