近年来内镜下经鼻筛骨通道入路的开展或许为部分嗅沟脑膜瘤患者提供一个新的选择。因为嗅沟脑膜瘤起源于颅底腹侧，经鼻入路的优点如下：1. 直接控制肿瘤血供（筛动脉）；2. 从颅底方向切除瘤旁增生骨质。对于部分经严格筛选的病人，内镜下经鼻手术不仅能完美切除肿瘤，更避免开颅手术对脑组织的牵拉。
来自新泽西州罗格斯大学医学院的 Liu 博士等结合自己经验和既往文献报道向我们展示了内镜下经鼻切除嗅沟脑膜瘤的要点，其文发表于 2015 年 7 月的 Neurosurg Clin N Am 上。
图 1. A-C：MRI 显示一例适合内镜下经鼻入路切除的嗅沟脑膜瘤。受累硬膜局限于手术通道内，可见「皮质套」将大脑前动脉分开。肿瘤基底可见增生的骨质，其在手术中将被切除；D-F：术后 MRI 显示肿瘤已被 Simpson Ⅰ 级切除，前颅底可见鼻中隔黏膜瓣强化。
图2. 图 1 中肿瘤切除术中照片 A：向颅底腹侧方向 30 度仰角内镜下的筛板（CP）；B：内镜下改良 Lothrop 法额窦开窗，在冠状平面自右侧（RLP）向左侧筛骨纸样板（LLP），在矢状平面自额窦（FS）后壁向蝶骨平台（PS）磨开颅底骨质。电凝前颅底（ASB）硬膜以切断肿瘤血供；C：打开硬膜后自前向后方向锐性分离大脑镰（黑箭头）；（D-F）用双手微分离技巧自包膜外分离肿瘤（T）与额叶（FL）
术前评估
经筛骨通道的解剖学界限分别为前壁（额窦后壁），侧壁（眶内壁或筛骨纸样板），后壁（蝶骨平台和鞍结节）。仰角 30 度的内镜可将颅底腹侧纵览眼底。因筛前和筛后动脉与鼻旁窦毗邻，故可轻易切断肿瘤血肿。选择适当的手术入路主要取决于术前影像学特点，特别是肿瘤大小、部位，硬膜受累部位及程度，周围血管累及程度，T2 加权像改变程度（提示软膜侵袭）和术者偏好。
经鼻入路的相对禁忌证如下：1. 肿瘤和附着硬膜向侧方延伸至眶顶；2. 肿瘤向前上方生长（也就是额窦后壁）；3. 肿瘤包裹血管较严重；4. 嗅觉损害轻或病人保留嗅觉意愿较强。
如果颅底受累硬膜局限于两侧眶内壁之间，经 EEA 将是很好的适应症。因为在临床实践中，切除嗅沟脑膜瘤而不麿除筛板并不罕见。所以筛板部位复发性脑膜瘤且向鼻旁窦侵袭也是经鼻入路的一个较好适应证（图 3）。
图3. A-C：CT 和 MRI 显示一起自筛板并向下方鼻旁窦侵犯的复发嗅沟脑膜瘤。此病人曾行双额开颅肿瘤全切，然而因筛板未磨除而复发。注意筛板上增生的骨质（A，白箭头）；D-F：术后 CT 和 MRI 显示内镜下经鼻入路全切肿瘤
经鼻入路有如下优点：更易切除向鼻窦内侵袭的肿瘤组织，可切除增生的筛板，可用带蒂鼻中隔瓣修补颅底。若肿瘤同时向侧方和鼻旁窦侵袭，可考虑开颅联合经鼻入路切除（图 4）。
图4. A-C：术前 MRI 显示一复发嗅沟脑膜瘤，向额窦和前筛窦侵犯。因为受累硬膜延及眶顶（白箭头）且伴有额骨和额窦后壁的骨质增生，采取双额开颅联合内镜下经鼻入路完全切除肿瘤。因为颅骨骨膜已不复存在，用带蒂鼻中隔粘膜瓣行颅底修补；D-F：术后 MRI 显示肿瘤全切
手术技巧
1. 术前准备和体位
病人应在全麻下取仰卧位，三点头架固定。当术者位于患者右侧时，患者头应稍向右偏以利于术中操作。头稍过伸以利于显露筛骨。手术开始时静脉应用抗菌药，预防癫痫和 10 mg 地塞米松。术中 MRI 或/和 CTA 导航，以明确冠状位和矢状位下颅骨显露程度及与毗邻血管的关系。
鼻腔用伏碘消毒，羟甲唑啉浸泡纱布鼻腔填塞以收缩鼻腔黏膜血管。大腿备皮以作为自体筋膜供体。我们采取由一位神经外科医生和一位耳鼻喉科医生组成的二人双侧团队。术中监测体感诱发电位和运动诱发电位。
2. 内镜下鼻腔内经筛入路
30 度内镜是较好的选择，术中只要转动内镜端即可轻松获取多方位视角。这恰巧与 Batra 等人的解剖学发现（30 度内镜比 0 度和 70 度内镜更易显露自额窦到蝶骨平台的腹侧颅底）不谋而合。
鼻中隔和中鼻甲前上部注射 1% 利多卡因和肾上腺素混合液（1：10 万）。以 Goldman 提降器将下鼻甲牵开，切除双侧中鼻甲以建立筛骨通道。双侧上颌窦开窗暴露眶底以提供解剖学标志。双侧蝶窦切开时注意保护后鼻孔弓部的鼻中隔血管蒂。
分离带血管蒂鼻中粘膜隔瓣，向后鼻咽部翻转以备颅底修补之用。鼻中隔瓣设计的原则是尽可能大，以充分覆盖颅底缺损。前缘在鼻柱和鼻中隔交界处切开，向侧方延伸。分离时注意保护血管蒂以防止损伤鼻中隔瓣的血供。
切开并扩大蝶窦，微钻磨除筛骨以暴露腭筛缝。扩大切开额窦（改良 Lothrop 方法）以显露经筛通道的前界。切除鼻中隔上部以利于自双侧鼻孔全观筛板腹侧，亦可切除鼻中隔后部以利于从双侧鼻孔调整器械角度。用仰角刮匙和高速钻扩大额窦腔并磨薄鼻额嘴以暴露额窦后壁。
内镜下改良 Lothrop 方法是显露经筛通道的重要一步，因为这样可以显露额窦后壁（经筛通道前界的重要解剖标志）。
然后以高速钻钻开颅底（图 5-6）。颅底开窗范围取决于肿瘤大小及其与硬膜附着范围。一般说来，矢状位颅骨切除范围为鸡冠平面自额窦后壁到蝶骨平台，冠状位为两侧筛骨纸样板之间骨质。磨薄腭蝶缝和筛板后，磨除鸡冠并将其从硬膜反转面分离。电凝筛前、筛后动脉并向两侧分离以切断肿瘤血供。电凝彻底前切匆牵拉这两支动脉近端的眶内部分，以防止眶内血肿形成和眼球突出。暴露于视野的硬膜也应电凝，以切断来自硬膜的肿瘤血供。
图 5. 术前 MRI（A，D）显示单纯经鼻入路切除一大型嗅沟脑膜瘤；术后 CT（B，E）和术后一年 MRI（C，F）显示全切肿瘤且颅底修补完美
图6. 图 5 硬膜下切除肿瘤的术中照 A：冠状平面上自右侧（RLP）向左侧筛骨纸样板（LLP）切开筛骨显露前颅底（ASB）硬膜。由于肿瘤向后方侵袭，矢状平面显露蝶骨平台硬膜。蝶窦（SS）亦可见；B、C：切开硬膜后，以吸引器和微吸割钻在瘤（T）内减瘤操作；D、E：自包膜外仔细分离肿瘤与额叶，自鼻孔取出肿瘤；F：模式图显示肿瘤切除后的额叶
3. 硬膜下切除肿瘤
矢状位上在筛骨纸样板内侧切开硬膜。硬膜前切口为横行切开，以角形手术剪自前向后锐性分离大脑镰。硬膜后切口横行跨过蝶骨平台。对于较大的肿瘤，可以吸引器、超声吸引器、肿瘤侧切吸引器减瘤处置。对于坚硬的纤维性肿瘤，以上方法不太奏效，可以成角旋转微吸割钻减瘤。减瘤过程中需注意减瘤器械应在瘤体包膜内操作，以防止损伤毗邻神经血管结构。
充分减瘤后自肿瘤包膜外分离。为保护周围脑组织，应自蛛网膜平面分离。然而由于较大的肿瘤常伴有软膜侵袭，为全切肿瘤有时需自软膜下切除。虽然肿瘤可能大于手术视野，采取自外侧向中心的分离技巧可使肿瘤塌陷并显露于术野。
肿瘤包膜未彻底从周围血管神经结构分离前切忌强行牵拉，以避免灾难性血管损伤。锐性分离肿瘤周围重要血管（尤其是大脑前动脉）。如果肿瘤与周围血管粘连较严重，为了避免出血和永久性神经功能缺损，残留部分肿瘤组织则较为安全。一旦肿瘤组织取出，应彻底止血，在残腔内放置单层可吸收止血纱布。
4. 颅底重建
颅底多层修补在预防术后脑脊液漏中至关重要。我们推荐三层修补法（图 7-9）。
此方法包含三层结构，第一层为自体筋膜，放置于硬膜下作为内衬，其上铺可吸收止血纱布，重点在于筋膜游离缘应与硬膜下贴合紧密；
第二层是脱细胞异体真皮，放置于颅骨与硬膜之间，其间塞入庆大霉素浸泡的明胶海绵。异体真皮游离缘返折并覆盖于缺损颅骨缘外面作为外衬（硬膜与颅骨之间部分作为内衬）。这样做可形成垫圈效应从而保证修补的密闭性。如果颅底缺损较小，第一层可以是自体筋膜或异体真皮，第二层还是异体真皮；
第三层是带血管蒂鼻中隔黏膜瓣覆盖于筛骨缺损处，应使鼻中隔黏膜瓣覆盖于额窦后壁时仍宽松无张力。在三层结构之间均以速即纱和庆大霉素浸泡的明胶海绵加固、支撑。鼻腔用止血棉填塞，于术后 10-12 天拔出。
图7. 经鼻切除前颅底肿瘤后筛骨缺损的三层修补方法模式图（A：矢状位，B：冠状位）
图 8. 图5 病人三层颅底修补法的术中图 A：嗅沟脑膜瘤切除后颅底硬膜缺损处（点状线）显露额叶组织；B：自体筋膜（FL）作为内衬；C：第二层为脱细胞异体真皮（ADA），其游离缘嵌于颅骨与硬膜之间并以明胶海绵加固。将异体真皮游离缘返折并覆盖于缺损颅骨缘外面作为外衬（硬膜与颅骨之间部分作为内衬）可形成垫圈效应从而使修补有良好的密闭性；D：鼻中隔黏膜瓣（PNSF）（点状线）构成颅底修补的第三层结构，并附于 ADA 外面；E、F：术后 3 个月鼻内镜显示颅底三层修补后前颅底黏膜化良好。注：LFS：左侧额窦；LLP：左侧筛骨纸样板；LMS：左侧上颌窦；RFS：右侧额窦；RLP：右侧筛骨纸样板；RMS：右侧上颌窦；SS：蝶窦；VP：血管蒂
图9. 图1 病人三层修补的术中图 A：脱细胞异体真皮（ADA1）作为第一层放置于前颅底硬膜下；B：第二层脱细胞异体真皮（ADA2）；C：止血纱布铺于 ADA2 外面；D：带蒂鼻中隔黏膜瓣（PNSF）翻转并覆盖于颅底缺损处作为第三层。三层组织间以止血纱布和庆大霉素浸泡的明胶海绵加固、支撑
5. 术后管理
术后静脉应用广谱抗素，48-72 小时后改为口服直到拨除鼻腔内填塞物（术后 10-12 天）。
术中、术后注意预防深静脉血栓形成，建议术后第一天即开始下床活动。
术后立即行头部 CT 平扫，术后第一天查头部 MRI 平扫。
如果术前及术后脑组织水肿严重则应用地塞米松，5-7 天后停用。常规预防癫痫治疗，若无癫痫发作则 6 周后停用。
6. 并发症的处置
并发症包括脑脊液漏、血管损伤、鼻旁窦感染、脑脓肿、抽搐、脑积水、嗅觉减退、呼吸衰竭、深静脉血栓和肺动脉栓塞等。
脑脊液鼻漏是内镜下经鼻嗅沟脑膜瘤切除术的最常见并发症。一经发现我们推荐内镜下探查并重新修补。
术中可能损伤的动脉包括额眶动脉、额极动脉、大脑前动脉、前交通动脉、Heubner 返动脉。损伤这些动脉可导致术中出血、梗塞和相应功能缺损。术中应严格止血。术后早期和延后行血管造影以排除早发和迟发假性动脉瘤形成。
