外伤性脑梗死（Post-traumatic cerebral infarction，PTCI）是指颅脑损伤后脑血管痉挛或闭塞，从而引起局部脑组织血液供应障碍，继而产生局灶性或广泛性，缺血、缺氧性坏死的神经功能障碍。是颅脑外伤后较常见但极其严重的并发症。据统计该病在颅脑外伤中的发生率在 1.9%-10.4%［1］。其临床表现容易被外伤症状掩盖，早期不易被发现，随着病情进展可能出现大面积脑梗死，严重影响患者的预后。因此，对于外伤性脑梗死，尽早诊断并治疗，对患者的预后有较大意义。
一、该病可能的发病机制有：
1.1 血液流变学变化 血液流变学是通过观测血液的粘度、粘弹性、流动、凝集等流变性和红细胞的变形及聚集、血小板的聚集等指标来研究血液和血管的宏观与微观流变性的规律。颅脑损伤对机体是一种严重的打击，该病急性期其血流变的改变最为显著。颅脑损伤后，受损脑组织释放大量组织因子进入血液循环系统及外伤时失血过多等因素可致血液浓缩形成高凝状态，促使脑供血减少，增加脑梗死风险 ［2］。
1.2 血栓形成 颅脑外伤后，机体为了减少出血发生创伤后应激反应，导致脑组织释放儿茶酚胺、皮质激素等，交感神经系统兴奋，内外源性凝血系统相继被激活，使血液呈现高凝状态，促进血栓形成。有资料显示，重型颅脑损伤患者伤后 24 小时内血液呈高凝状态，持续的高凝状态会导致血栓形成，影响脑供血。因而外周血血小板计数在伤后早期（尤其是伤后 3 天内）明显下降，这与外伤性脑梗死多发生于伤后 3 天内相符。颅脑损伤时，头颈部的旋转产生剪应力及颅底骨折等对颅脑血管的直接压迫，导致血管内膜断裂，粗糙的血管内膜可形成附壁血栓，脱落或原位阻塞血管发生脑梗塞，头部轻微损伤可导致大脑中动脉血管内弹力膜撕裂，导致血管内附壁血栓形成 ［2-3］。
1.3 脑血管痉挛 脑血管痉挛是颅脑损伤患者伤后常见的一种严重并发症，更多见于合并有蛛网膜下腔出血患者。外伤引起蛛网膜下腔出血后，脑血管痉挛发生几率可达 55%-75%，是导致脑血管痉挛和迟发型脑梗死的重要原因，严重影响患者预后。
1.4 脑血管机械性压迫 颅脑损伤时头颈旋转产生剪切力，头颈部血管可发生扭转变形、闭塞，颅内血肿、水肿、颅底骨折可对脑血管产生压迫甚至闭塞；颞叶钩回疝压迫大脑后动脉致大脑后动脉闭塞，从而导致脑梗死。
1.5 激肽释放酶-激肽系统 激肽释放酶-激肽系统（KKS）是机体的一种重要调节系统, 包括激肽释放酶（kallikrein）、激肽原（kininogen）和激肽（kinin）三个部分。缓激肽（bradykinin, BK ）是 KKS 生理情况下的主要存在形式，kinin 是 KKS 终末效应物质。BK 受体是 G 蛋白耦联家族中的一种具有 7 次跨膜结构的膜受体, 几乎存在于动物体所有组织中。该受体分为 B1 和 B2 两个亚型。生理状态下, 生物体内以 B2 受体为主, 介导 KKS 大多数功能。B1 受体在正常组织内含量极低，在维持血压稳定、调节伤害性刺激感受效应中发挥一定作用。相似于缺血性卒中，激肽及其受体也密切地参与了脑外伤的病理生理过程。据相关研究，颅脑外伤后颅内缓激肽浓度在 2 小时内显著增高，随后开始下降，而 B1 受体的形成于损伤后 6 小时达高峰，在 2 天内仍持续增高 ［4］；而在鼠的中度闭合性脑外伤后 7 天，表达激肽受体的 mRNA 仍然在增加。KKS 参与了缺血性卒中与脑外伤的共同的病理生理过程，脑外伤后 KKS 及其受体（尤其是 B1 受体）的高表达在加重脑损伤的同时可能会增加脑梗死的风险，因此 KKS 可能是形成外伤性脑梗死的重要机制之一。
1.6 氧自由基与一氧化氮 自由基作为机体的正常代谢产物, 在平衡状态下, 其在抗菌、消炎和抑制肿瘤等方面具有重要作用和意义; 一旦平衡被打破, 如机体受到损害, 自由基便会产生强大的伤害作用, 造成生物膜的脂质过氧化损伤, 引起酶、氨基酸、蛋白质的氧化破坏。大量实验研究认为，脑损伤后脑缺血、缺氧，呼吸链传递体失去控制，发生自动氧化，使氧还原为超氧阴离子自由基（O2-）；NO 是一种内皮细胞源性血管扩张因子，在维持脑循环稳定方面有重要作用。研究发现在脑缺血再灌注过程中，外源性 NO 能减小梗塞范围，提示在颅脑损伤后，脑梗死的发生与 NO 的耗竭、匮乏有着密切的关系，而颅脑损伤后 NO 的耗竭可能与氧自由基的大量产生有关。
1.7 其它因素 医源性因素在外伤性脑梗死中的作用不可忽视, 主要包括过度脱水、利尿、限制补液量等引起的血液浓缩，以及不合理地使用止血药物引起的血液高凝状态，手术过程中双极电凝损伤脑的主要供血动脉等，这些因素可导致脑供血减少，脑梗死的发生。
二、病例分享，现分享 2 例使用七叶皂甙钠治疗外伤性脑梗死的情况：
病例 1：
患者男性，82 岁。患者主因「头部外伤后 7 天，左侧偏瘫伴意识模糊 3 天」来我院就诊。
现病史：患者于 7 天前因骑电动车与小轿车相撞，伤及头颈胸等全身多处，伤后于当地医院行颅脑 CT 示「脑挫裂伤」，于该院保守治疗，患者病情无明显好转，3 天前患者无明显诱因出现左侧肢体活动不灵，于当地医院行颅脑 MRI 示：脑梗死，为进一步治疗来我院，急诊以「外伤性脑梗死」收入院。患者自伤后睡眠差，进食差。
既往「高血压病」病史 10 余年，血压最高 200/100 mmHg，口服硝苯地平控释片 30 mg，1 次/日。「冠心病」病史 20 余年，2005 年曾行「冠脉支架置入术」。
入院后查体: 血压 150/90 mmHg。神志模糊，刺痛可睁眼，GCS 评分：E2V2M5。右侧瞳孔直径 2 mm，光反应+，左侧瞳孔直径 2 mm，光反应+，肌力查体不合作，右侧肢体刺激可动，左侧肢体刺激无明显活动，肌张力中等，双侧膝腱反射（+），右侧巴氏征-，左侧巴氏征+。
辅助检查: 头颅 CT(2020-07-07 外院): 右额脑挫伤。颅脑 MRI(2020-07-10 外院):
初步诊断:1. 创伤性脑梗塞（右侧大脑中动脉供血区）2. 多发性大脑挫裂伤 3. 肋骨多处骨折 4. 颈椎骨折 5. 高血压病 3 级（极高危）6. 冠状动脉支架植入后状态 7. 陈旧性脑梗死
治疗：减轻脑水肿（应用七叶皂苷钠注射液）、阿托伐他汀调脂等治疗
伤后天 7 天
伤后 14 天，治疗后 7 天
出院时查体：神志清楚，精神可，问话略迟缓，双侧瞳孔直径 3 mm，对光反应灵敏，右侧有自主活动，肌力 5 级，左侧肢体瘫痪，肌力 2 级，右侧 Babinski 征阴性，左侧 Babinski 征阳性。患者病情较入院时明显改善。
病例 2：
患者女性，47 岁。患者主因「外伤致意识模糊、言语不能 3 小时」入院。
现病史：患者于 3 小时前不慎被车碰倒，前额部着地，致头部流血，意识不清，持续约半小时后自主睁眼，但意识模糊，言语不能，于外院颅脑 CT 提示「右顶部头皮血肿、闭合性颅脑损伤」入院。
既往体健。
入院后查体: 中年女性，昏睡状态，GCS 评分：E2V2M5, 刺激睁眼，不言语，右额部可见长约 3 cm 皮肤裂口，已结痂，双瞳孔等大等圆，直径 2 mm，对光反射迟钝，颈软无抵抗，四肢肌力无法查，左侧肢体活动尚可，右侧肢体活动差，肌张力可，膝腱反射存在，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。
辅助检查: 头颅 CT: 右侧额顶颞部头皮血肿, 脑实质及颅骨 CT 平扫未见明显外伤性改变。
入院诊断 1. 闭合性颅脑损伤 2. 头皮血肿 治疗：减轻脑水肿（应用七叶皂苷钠注射液）、并予以高压氧治疗等对症治疗。
伤后当天
伤后 1 天
伤后 7 天
入院第二天进一步行颅脑 MRI 示：1. 左侧大脑脚后份异常信号，考虑梗死灶。2. 右侧额顶部皮下软组织肿胀。补充诊断：创伤性脑梗塞（左侧大脑脚）。加用七叶皂甙钠减轻脑水肿。6 天后复查颅脑 MRI：梗死灶显示不明显。患者右侧肢体活动好转，言语障碍明显改善出院。
三、治疗：
外伤性脑梗死的治疗包括①原发病的治疗。②适当应用止血、脱水药物，同时应用激素、神经营养药物保护脑细胞。③对于蛛网膜下腔出血的患者，可行脑脊液置换。④采用高压氧治疗。⑤对于有手术指征的患者，尽早采取手术治疗。⑥对于意识障碍轻度改变、脑梗死范围较小、无明显颅高压、中线结构无明显偏移的继发脑梗死者可采取非手术治疗。补充血容量、保护脑和神经细胞等药物治疗和亚低温治疗。若经保守治疗病情进行性加重，出现大面积脑梗死，应积极行去骨瓣减压术。
四、七叶皂苷钠的抗水肿作用
七叶皂苷钠是从七叶树科植物天师粟的干燥成熟种子中提取的天然生物活性产物，其主要药理作用是抗炎、消除水肿、抗氧化和清除自由基 ［5］。研究认为，七叶皂苷钠的作用机制主要有以下几方面：（1）促进肾上腺皮质激素分泌，影响前列腺素代谢，发挥抗渗出、消肿的作用。（2）对抗炎性介质。（3）稳定细胞膜，恢复毛细血管通透性。（4） 清除自由基。
综上所述，对于外伤性脑梗死患者，使用七叶皂甙钠有较好的效果，且安全、不良反应少，可进一步推广。
参考文献
［1］Ham H Y , Lee J K , Jang J W , et al. Post-Traumatic Cerebral Infarction : Outcome after Decompressive Hemicraniectomy for the Treatment of Traumatic Brain Injury[J]. Journal of Korean Neurosurgical Society, 2011, 50(4):370.
［2］ 龚健, 贺安勇, 郑晨, et al. 外伤性脑梗死与凝血功能障碍的关系及其对颅脑损伤患者的预后影响 [J]. 安徽医学, 2018, 39(3).
［3］Varga-Szabo D, Braun A, Kleinschnitz C, et al．The calcium sensor STIM1 is an essential mediator of arterial thrombosis and ischemic brain infarction［J］. Exp Med,2008,Jul7;205（7）:1583-1591.
［4］Austinat M,Braeuninger S,Pesquero JB, et al.Renne T, Kleinschnitz C.Blockade of bradykinin receptor B1 but not bradykinin receptor B2 provides protection from cerebral infarction and brain edema［J］. Stroke, 2009, 40: 285-293.
［5］ 刘宝虎, 郭彤彤, 江继鹏, et al. β-七叶皂苷钠对颅脑创伤大鼠脑水肿的保护作用 [J]. 天津医药, 2017, 45(009):920-924.
作者简介：
孙伟 烟台毓璜顶医院神经外科 主治医师
系列病例回顾
