病例分享
患者男性，61 岁，因「发热 3 天，精神行为异常伴意识障碍 1 天」于 2019-10-25 收入我科。患者 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 38.6℃，伴头晕、头痛、腰痛、腿痛，无咳嗽、咳痰、咽痛、流涕等，自行至当地卫生所就诊，予以输液治疗后患者无明显改善。1 天前患者开始出现精神行为异常，主要表现为不认识家人，胡言乱语，听不懂家人讲话；家人遂送至当地市人民医院就诊。今上午患者突然出现左上肢抽搐，双眼上翻，意识丧失，持续 2-3 分钟后自行缓解。家属为求进一步诊治入我院。既往身体状况一般，有尘肺病史 10 余年，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认神经系统、风湿系统、血液系统疾病史，无不良嗜好及冶游史。入院查体：T38.2℃，P 74 次/分 R20 次/分 BP170/90 mmHg，昏睡状，不能言语，计算力、理解力、记忆力、定向力查体不配合，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，直接、间接对光反射存在，角膜反射正常，双侧胸锁乳突肌对称无萎缩，颈抵抗，颏胸距 3 横指。四肢肌容积正常，四肢肌张力及肌力检查不配合，四肢腱反射（++），踝阵挛（-），双侧 Hoffmann 征（-）。双侧 Babinski 征、Oppenheim、Gordon 征、Chaddock 征（-），双侧深浅感觉不合作。双侧 Kernig（-），Brudzinski 征（-）。指鼻试验、快速轮替试验、闭目难立征、跟膝胫试验、直立行走征不合作。
10 月 25 日（入院当天）头颅磁共振平扫提示脑实质多发缺血灶，脑动脉粥样硬化改变，胸部 CT 提示尘肺改变。生化、血液分析、凝血功能、甲状腺功能、维生素 B12、叶酸基本在正常范围内。乙肝、丙肝、人类免疫缺陷病毒、梅毒检测均在正常范围内，C-反应蛋白：46.50 mg/L。入院诊断：中枢神经系统感染：细菌性脑膜脑炎？病毒性脑膜脑炎？；继发性癫痫。入院后立即予以更昔洛韦抗病毒治疗。
10 月 26 日完善腰椎穿刺检查，脑脊液压力 250 mmH2O，脑脊液呈淡黄色，脑脊液潘氏试验（+），脑脊液蛋白 4764 mg/L，脑脊液葡萄糖 5.1 mmol/L，脑脊液氯化物 116.0 mmol/L。完善腰椎检测后脑脊液蛋白高，脑脊液压力高，且患者持续发热，不能排外细菌感染，随即加用头孢曲松抗感染及注射用七叶皂苷钠脱水降颅压。
10 月 28 日复查头颅、胸、腰椎 MRI：1、脑内多发异常信号影，考虑脱髓鞘病变可能，2、所示胸髓及脊髓圆髓异常信号影，考虑脱髓鞘病变。10 月 30 日复查腰椎穿刺，脑脊液无色清亮，脑脊液压力 170 mmH2O，脑脊液潘氏试验（+），脑脊液蛋白 4031 mg/L，脑脊液葡萄糖 6.9 mmol/L，脑脊液氯化物 112.0 mmol/L，脑脊液墨汁染色阴性。11 月 4 日脑脊液、血清寡克隆带阳性，脱髓鞘抗体阴性，二代基因测序提示水痘带状疱疹病毒感染。患者无发热，意识恢复正常，查体示患者双下肢弛缓性瘫痪，后结合患者头颅磁共振提示脑内及胸、腰髓多发脱髓鞘，二代基因测序提示水痘带状疱疹病毒感染，考虑患者感染后脱髓鞘，予以激素治疗。患者出院时双下肢肌力 3 级，意识清楚。出院诊断：1、水痘-带状疱疹病毒性脑膜脑炎；2、中枢神经系统脱髓鞘病；3、继发性癫痫。
11 月 8 号复查头颅、胸椎、腰椎 MRI 提示：1、脑内多发异常信号影对比前片减少，考虑感染性病变可能；2、胸髓及脊髓圆髓异常信号影，考虑脱髓鞘病变。11 月 14 日复查腰椎穿刺，脑脊液无色清亮，脑脊液压力 100 mmH2O，脑脊液潘氏试验（+），脑脊液蛋白 813 mg/L，脑脊液葡萄糖、氯化物正常。
七叶皂苷钠可安全降低颅内压
脑内出血、颅内感染、大面积脑梗死都易引起颅内压增高，此病例第一次腰穿时脑脊液压力 250 mmH2O，予以注射用七叶皂苷钠（麦通钠）降压，随后两次复查腰穿，脑脊液压力逐步降低，降颅压效果显著。
注射用七叶皂苷钠可通过促进血浆促肾上腺皮质激素和皮质酮浓度增高，上调 GC 受体的表达，抑制 NF-kB 活化、抑制 TNF-α,IL-1β等炎症因子的产生、增加静脉张力，促进淋巴回流，改善毛细血管血液淤滞状态、诱导蛋白酶产生，促进蛋白水解，降低胶体渗透压等方面来消肿抗炎，降低颅内压。
此外，注射用七叶皂苷钠还可以清除自由基、保护神经细胞。相比于经典降颅内压药物甘露醇，注射用七叶皂苷钠 2/3 通过胆汁进入肠道，1/3 进入尿中，且肾小管上皮细胞不吸收药物，肾功能不全患者也可使用。另注射用七叶皂苷钠为非渗透性脱水，对正常脑组织无脱水作用，更加安全。
作者简介：
李杰，江西省人民医院，神经内科，住院医师，医学硕士
项正兵，江西省人民医院 神经内科 副主任医师 
系列病例回顾
【脑水肿治疗经典病例一】一例病毒性脑炎引起脑水肿的治疗体会
【脑水肿治疗经典病例二】颅脑肿瘤术后脑水肿应用注射用七叶皂苷钠探讨
【脑水肿治疗经典病例三】应用七叶皂苷钠治疗脑出血的体会
【脑水肿治疗经典病例四】水痘-带状疱疹性脑膜脑炎病例分享
【脑水肿治疗经典病例五】产单核细胞李斯特脑膜炎所致脑水肿一例临床治疗体会
【脑水肿治疗经典病例六】注射用七叶皂甙钠在出血性烟雾病急性期的治疗体会
【脑水肿治疗经典病例七】七叶皂苷钠联合甘露醇治疗颅脑创伤患者脑水肿
【脑水肿治疗经典病例八】脑挫伤术后脑水肿应用注射用七叶皂苷钠的体会
【脑水肿治疗经典病例九】一例脑静脉窦血栓伴脑出血致脑水肿治疗
【脑水肿治疗经典病例十】注射用七叶皂苷钠在减轻脑出血后脑水肿方面的作用
