脑出血属临床常见病、多发病，是指多种原因导致脑血管破裂而引起的脑实质出血，包括自发性脑出血 ( 高血压脑出血、动脉瘤破裂、动静脉畸形等) 和创伤性脑出血 ( 硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿)。脑水肿是脑出血后必然出现的病理生理过程，非独立疾病，而且其临床表现多变，是导致颅内压增高、脑疝、脑脊液循环障碍、脑细胞坏死等「二次脑损伤」的最重要原因 [1-2]。
七叶皂苷是由七叶树干燥成熟的种子即传统中药娑罗子中提取的一类三萜皂苷化合物, 以七叶皂苷为有效成分的制剂, 主要有注射用七叶皂苷钠（麦通纳）、七叶皂苷钠冻干粉针剂、七叶皂苷钠搽剂、复方七叶皂苷钠凝胶和七叶皂苷钠片等 [3]。
注射用七叶皂苷钠，具有明显的抗炎、抗渗出、抗水肿、改善微循环等保护神经细胞的药理作用 [3]。
现将我科一例脑出血中应用七叶皂甙钠的治疗体会汇报如下：
病例特点:
患者男性，68 岁。患者主因「突发左侧肢体乏力 3 小时余」来我院就诊。
现病史：患者妻子诉入院前 3 小时左右患者突发左侧肢体乏力，站立不稳，当时患者神志尚可，语言功能尚可，不伴恶心呕吐、肢体抽搐及大小便失禁等症状。急往我院急诊就诊，查头颅 CT 提示右侧基底节区脑出血，同侧脑室受压明显。急诊收入我科。
既往史: 高血压病史 10 余年，口服硝苯地平控释片 30 mg，1 次/日，血压控制状况尚可; 否认糖尿病及心脏病病史; 否认肝炎、结核病史; 既往多次外伤病史，未遗留后遗症;8 年前在北京中日友好医院诊断为急性脑梗塞，治疗后未遗留明显后遗症;7 年前因胆囊结石在北京中日友好医院手术治疗 (具体手术方式不详)，未遗留后遗症; 否认其余手术及输血史; 否认药物及食物过敏史; 预防接种史不详。
个人史: 生于当地，未到过疫区。吸烟史 40 年，1-2 包/日; 饮酒史 40 年，2-3 两/日。 婚姻史: 适龄结婚，育有 1 子，配偶及儿子健在。
入院后查体: 血压 150/90 mmHg，神志嗜睡，呼唤可睁眼，语言较流利，应答基本切题，检查欠配合。面纹不对称，口角向右侧偏斜，伸舌检查欠配合; 双侧瞳孔等大等圆、直径约 2.5 mm，对光反射灵敏; 双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音; 左侧肢体刺痛肌力 II 级，右侧肢体肌力 IV 级，肌张力未见明显异常，腱反射存在; 颈软，脑膜刺激征阴性; 生理反射存在，左下肢巴氏征阳性，右下肢巴氏征未引出。
辅助检查: 头颅 CT(2019-09-03，解放军总医院第七医学中心): 右侧基底节区脑出血，同侧脑室受压。
初步诊断:1. 右侧基底节区脑出血 2. 消化道应激性溃疡 3. 脑梗塞后遗症 4. 高血压病 2 级 很高危 5. 胆囊切除术后
入院后治疗：给予控制血压在 120-140/60-90 mmHg、减轻脑水肿（应用七叶皂苷钠注射液）、预防肺部感染、抑酸、补液及神经营养等对症治疗。
出院时查体：神志清，语言流利，应答切题。面纹不对称，口角向右侧偏斜，伸舌向左侧偏斜; 双侧瞳孔等大等圆、直径约 2.5 mm，对光反射灵敏; 双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音; 左侧肢体刺痛肌力 II 级，右侧肢体肌力 V 级，肌张力未见明显异常，腱反射存在; 颈软，脑膜刺激征阴性; 生理反射存在，左下肢巴氏征阳性，右下肢巴氏征未引出。
患者病情较入院时明显改善。
患者入院时头颅 CT
患者出院时头颅 CT
讨论
1. 脑出血后脑水肿的机制
脑血肿周围的脑水肿形成和多种因素作用结果相关，主要是四个时期: 1: 超早期: 血肿对周围的脑组织进行压迫，致使局部出现微循环障碍，最终出现缺血、缺氧、细胞器损伤，能量的供给相对缺乏，钠钾泵的功能丧失，致使细胞出现肿胀，血肿与血块同时回缩，释放出血浆与白蛋白，使得间质内的胶体渗透压不断增高，经过渗透压与流体静力压逐渐形成早期的脑水肿疾病，此时的脑水肿属于细胞外水肿。2：凝血酶和凝血级联反应会引发脑血管痉挛与星型胶质细胞的损伤，神经细胞的损伤会引发细胞毒性的脑水肿疾病，对血脑屏障所引发脑组织间隙水肿进行破坏，则属于血管源性脑水肿疾病。早期的脑水肿是凝血酶对于脑组织毒性的作用所导致，晚期的脑水肿和凝血酶破坏的血脑屏障密切相关。 3：红细胞所释放血红蛋白以及血红蛋白降解产物均会引发脑水肿、神经元损伤。血红蛋白在脑内会被血色素氧化酶分解成亚铁离子、铁离子、一氧化碳、胆绿素等，会直接损伤脑血管与脑组织，加重脑水肿疾病。铁离子含有金属自由基，毒性作用相对较强，铁离子超载会进一步的加快氧化反应，加重血脑屏障的破坏程度 [4-5]。
2 七叶皂苷钠的药理作用与机制
2.1 抗炎作用
研究发现七叶皂苷的抗炎效果与地塞米松相似，但是其作用时间要更持久 [6]，而且七叶皂苷抗炎作用并不依赖于皮质激素的分泌 [7]。此外，七叶皂苷所具有的抗氧化活性可增强其抗炎能力。
2.2 神经细胞保护作用
七叶皂苷可以清除氧自由基，能够保护缺血/再灌注损伤的神经组织，促进其功能的恢复。七叶皂苷钠能够抑制神经细胞凋亡，减轻神经元、神经轴突和髓鞘的损伤，促进脊髓损伤后的功能恢复，改善运动功能，对脊髓神经损伤有协同保护作用 [8]。
2.3 减轻脑水肿的作用
七叶皂苷能够明显抑制炎症组织渗出，降低其通透性，对各类组织的水肿及损伤效果显著。大剂量七叶皂苷能显著抑制大鼠缺血/再灌注所致的血‐视网膜屏障通透性增加，减轻视网膜水肿，有效抑制视网膜水肿和视力下降 [9]。七叶皂苷能够改善血脑屏障的通透性，减轻脑水含量，对急性氧化乐果中毒小鼠的脑水肿也有良好的治疗作用 [10]。
3 结语
综上所述，注射用七叶皂苷钠（麦通纳）可有效减轻脑出血引起的脑水肿，进而改善患者因水肿压迫导致的意识、言语及肢体活动障碍。本例患者在入院时即给予注射用七叶皂苷钠减轻血肿导致的脑水肿，患者症状改善明显。
参考文献
[1] PLATTEN M,WICK W.Blood-brain barrier and brain edema[J].Handb Clim Neurol,2012,104:53-62. DOI:10.1016/B978-0-444-52138-5.00005-0.
[2] MICHINAGA S，KOYAMA Y. Pathogenesis of brain edema and investigation into anti - edema drugs [J]. Int J Mol Sci，2015，16 ( 5) : 9949 -9975. DOI: 10. 3390/ijms16059949.
[3] 郭晓霞 . 注射用 - 七叶皂苷钠在临床中的应用 [J]. 天津药学，2004， 3(16) :58-60.
4] 张亚红，刘重霄，周 任，等 . 大鼠脑出血模型中血脑屏 障开放规律及应用脑血疏口服液治疗脑水肿的实验研究 [J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2016，14( 14) : 1613.
[5] 吕 超，秦 龙，黄胜明，等. 联合应用甘露醇、单唾液 酸神经节苷脂对脑出血致脑水肿的临床疗效及对神经功能的 影响 [J]. 中国生化药物杂志，2017，37( 1) : 172.
[6] Wang T, Fu F, Zhang L, et al. Effects of escin on acute inflammation and the immune system in mice [J]. Pharmacol Rep, 2009,61(4):697‐704.
[7] Zhang L, Wang H, Fan H, et al. The potent anti‐in‐ flammatory agent escin does not increase corticosterone secretion and immune cell apoptosis in mice [J]. Fitote‐ rapia, 2011,82(6):861‐867.
[8] 赵鹏, 纪忠义, 杨震, 等 . 七叶皂苷钠联合碱性成纤 维生长因子对大鼠脊髓损伤神经保护作用的实验研究 [J]. 中国社区医师 (医学专业), 2013,15(3):7‐9. Zhao P,Ji ZY,Yang Z,et al. Experimental study on the neuroprotective effect of sodium escin combined with fi‐ broblast growth factor on spinal cord injury in rats [J]. Chinese Community Physician(Medical Specialty), 2013,15(3):7‐9.
[9] 张凤兰 . 七叶皂苷与曲安奈德合用对血‐视网膜屏障 损伤的保护作用及其机制 [D]. 济南: 山东大学, 2013. Zhang FL. Protective effect of escinin and Triamcino‐ lone on blood‐retinal barrier injury and its mechanism [D]. Jinan: Shandong University, 2013.
[10] Wang T, Jiang N, Han B, et al. Escin attenuates cere‐ bral edema induced by acute omethoate poisoning [J]. Toxicol Mech Methods, 2011,21(5):400‐405.
作者简介：
梁明 陆军总医院附属八一脑科医院 神经外科主治医师
系列病例回顾
