乳突后入路开颅（RMC）在临床上广泛应用于后颅窝病变的手术治疗，如用于解除神经压迫的微血管减压术，切除临近颅神经或脑干的肿瘤等。术毕关颅很重要，如何处理开颅导致的颅骨缺损区呢？
目前可行的选择有：用自体颅骨复位；用钛网、丙烯酸树脂、磷酸钙骨水泥等人工材料修补；用天然及人工合成材料的复合物修补。当然，如果缺损区比较小，该入路造成的颅骨缺损也可以不修补。
以上各种方法各有利弊，很难说哪个更好。Kimberly A. Foster 等先前对 79 例患者进行了一项回顾性研究，结果发现 RMC 后采用磷酸钙骨水泥修补颅骨的患者，其术后脑脊液（CSF）漏的发生率比其他已知方案均要低。鉴于此，其作者进一步设计了本研究，来比较 RMC 后行钛网修补（RMC-T）与行磷酸钙骨水泥修补（RMC-C）在术后并发症（主要为脑脊液漏和创口感染）发生率上，是否真的有显著区别。研究近期发表在 World Neurosurgery 上。
研究介绍
选取作者所在单位自 2009～2014 年的 RMC-T 和 RMC-C 患者共 672 例，做为本研究对象纳入。依照相关指南意见，术中均预防性应用抗菌药物（如无禁忌，常规应用的一线抗菌药物为头孢菌素）。RMC-T 组患者将钛网置于颅骨缺损区后用钛钉固定；RMC-C 组患者按碳酸钙水泥说明书操作。
关颅时硬脑膜用 4-0 线间断缝合，如硬脑膜对合困难，则采用牛心包修补硬膜，极少有患者使用纤维蛋白胶。分别用 2-0 和 3-0 可吸收线缝合筋膜层和真皮层。记录脑脊液漏或假性脑膜膨出的形式、手术部位感染、其它颅骨修补术相关并发症，并据此对患者分类。
鉴于先前已有研究证实吸烟和体质指数（BMI）与神经外科手术后并发症的发生有一定关系，本研究针对两个参数对两组患者进行了对比。
以上所有数据的收集工作均指定一位对本研究目的不知情的人执行。首次评估在术后 3-6 天当面进行，长期随访则通过电话或邮件联系。
主要结果
事实上，作者所在单位于 2011 年方开始开展 RMC-C 技术，至 2014 年，共有 336 例患者接受了 RMC-C；为了保证本研究样本的匹配，故选取自 2009～2014 年行 RMC-T 的 336 例患者。
图 1 轴位 CT 显示采用骨水泥行乳突后颅骨修补（右侧）
结果发现，RMC-C 组、RMC-T 组平均随访时间分别为 26.6 月、16.5 月，具有显著统计学差异；两组在其他特征方面（年龄、性别、吸烟史、BMI、并存病、再次手术）均无显著差异。
RMC-T 组共有 38 例术后发生创伤相关并发症，包括 18（5.4%）例感染、15（4.5%）例脑脊液漏以及 5（1.5%）例假性脑膜膨出。除此之外，该组患者未发生其他任何手术并发症。术后创口感染者予行细菌培养，结果发现大多数都是葡萄球菌感染。
RMC-C 组共有 2 例（0.6%）出现创口感染，无一例患者出现脑脊液漏的并发症。然而，有 2 例（0.6%）患者出现了其他并发症，其中 1 例为无菌性创口裂开、1 例为再次手术（去除多余的骨水泥）。
创口感染者予行清创术，同时静脉输注抗菌药物（仅有创口表浅感染者则仅输抗菌药物）。脑脊液漏者予加固缝合创口±腰池引流。
统计分析显示，RMC-C 组患者在术后脑脊液漏发生率、创口感染发生率方面，均显著低于 RMC-T 组。
要点分析
磷酸钙骨水泥是一种具有生物活性的材料，以粉末或羟磷灰石（与 PH 中性液体混合后）的形式存在。通过与其他特殊材料混合还可增强其机械强度。动物试验显示，羟磷灰石不会造成组织炎症反应，且存在植入后与骨骼相结合现象。正是其无排斥反应、可与颅骨融合的特性，才使得磷酸钙骨水泥得以广泛用于临床上的颅骨修补术。
磷酸钙骨水泥在术中使用后，只需数分钟便可完全固化形成，密封严格不透水。这一优势是本研究 RMC-C 组患者脑脊液漏发生率显著偏低的主要原因。加之其组织相容性好，不造成炎症反应，且容易与颅骨相融合，以上情况均不利于细菌等微生物侵入，因而患者发生感染几率较低。
其实，首例 RMC-C 技术病例报道发生在 20 年前，之所以现在不如钛网更为流行，本文作者并未做分析。编者分析有以下几点原因：
1. 钛网修补材料易于塑形重建，可通过电脑三维塑形来确保修补材料与原颅骨结构外观一致，尤其是对于涉及多块颅骨的大缺损区行修补术时。而磷酸钙骨水泥难以做到这点。
2. 钛网修补材料使用、固定均简便，术中可经网孔将硬膜悬吊在钛网上，以此减少因死腔存在导致的术后硬膜外积液/积血。而磷酸钙骨水泥完全密封的特点，在降低脑脊液瘘发生率方面是优势，但却对硬膜外积液无防范作用，尤其是遇到颅骨缺损区脑组织严重塌陷的患者。
3. 既往研究认为，过早修补颅骨可增加感染发生率，故多主张术后 3 月后修补颅骨，此时患者往往已出现颅骨缺损区脑组织塌陷，需选择不影响术中悬吊硬膜的颅骨修补方案。
4. 在保证严密缝合硬膜的情况下，特别是随着脑膜补片的发展，脑脊液漏的发生率已降得非常低了，因而 RMC-C 技术最突出的「密不透水」的优点不再被重视。
5. 在临床实践中，相信不少医生遇到过钛网修补颅骨缺损术后，患者因术区渗血、渗液导致硬膜外积液/血的情况，想必见过或听过经头皮穿刺抽吸然后适度压力包扎的处理措施，许多患者经过这种处理而康复。若是采用的全封闭性的 RMC-C 技术，则此方法不能实施，唯有采用风险更高、花费更大的开颅手术了。
因此，难以据此文便说临床上应更推荐磷酸钙骨水泥。应根据临床患者的具体情况，认真权衡利弊，选择最适合该患者的颅骨修补材料。
