警惕:非肿瘤组织也可被 5-氨基乙酰丙酸荧光染色

2016-10-05 13:15 来源:丁香园 作者:郭康
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5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)引导的荧光显微镜下手术已经成为胶质细胞瘤手术中的一个不可或缺的技术手段。这项技术能够使得在肿瘤切除中获得超过影像学上所显示的肿瘤侵润范围,尽可能达到全切率,从而延长患者的无进展期和总生存期。随着神经外科手术中 5-ALA 越来越多地使用,一些非胶质瘤实体也发现了荧光卟啉的积聚。

已有报道发现,颅内脑膜瘤在手术切除过程中出现了荧光染色。 Millesi 医生等人对切除的 55 例椎管肿瘤以及 5-ALA 的相关性进行了报道,称他们发现在脑膜瘤、室管膜瘤、血管外皮细胞瘤和原发性中枢神经系统肿瘤中出现了荧光。最近,还有其他报道称在颅内原发淋巴瘤发现了 5-ALA 的聚积。此外,有 2 例案例报告发现了术中放射性坏死周围组织的荧光。然而,就目前而言,在脑血管缺血事件后的脑组织中的荧光活性尚没有被研究。

来自德国图宾根的 Felix Behling 医生根据本次个案报告对该现象进行了探讨,并将其发表在 World Neurosurgery 上。本次的个案报道是首次对 5-ALA 在缺血后脑组织积聚的文献描述。这个案例证据质疑了关于在胶质瘤中 5-ALA 聚积现象仅仅归因于肿瘤浸润的假说。相反,5-ALA 聚积现象也可发生超出肿瘤的边界,而这一现象可部分地归因于周围脑组织的炎症变化。

病例介绍

患者女性,64 岁,以头晕,听力损害 2 个月,发作性失用症为主要症状,在增强的 T1 加权像上呈环形强化病灶,提示高级别胶质瘤,并在以 5- ALA 引导的荧光手术切除过程中观察到强荧光。

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图 1 5-氨基乙酰丙酸积聚在脑梗塞处呈现高级别胶质瘤的影像表现。术前和 6 个月术后的磁共振成像(MRI)。(A 和 E)术前增强后 T1 加权图像显示左侧楔前叶环形强化病灶和 T2 加权像上可见的病灶周围水肿(C)以及(F)FLAIR 序列。(B)术前 T1 加权像显示了小型出血,(D)弥散成像并没有表现出明确的缺血迹象。术后影像 6 个月后未见明显异常(G 和 H:冠状位及轴位增强 MRI; I:轴位 FLAIR 序列)

尽管冰冻切片无法定性,但最终的病理组织学检查认定为 II 期脑梗塞脑组织。

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图 2 苏木精 -伊红染色。(A)冰冻切片显示在巨噬细胞背景下散落的反应性星形胶质细胞;(B)的最终的组织病理学评估显示由典型的 II 期脑梗塞巨噬细胞渗透的坏死脑组织,无肿瘤组织的迹象

讨论分析

Felix Behling 医生对这一现象进行了进一步的探讨,他认为这种现象可能是脑梗塞后出现的有规律的炎症反应,从而导致 5-ALA 的积聚。这种机制也曾被作为一种假设提及在 2 例放射性坏死和 1 例神经系统脱髓鞘病变中。这或许能够解释本次个案报道中脑梗塞出现的荧光现象。

Felix Behling 医生称,之前 Lau 医生等人对肿瘤细胞性和 5-ALA 给药后术中荧光高级别胶质瘤的相关性进行了分析,发现了无肿瘤活检标本中表现出荧光大约占案例的三分之一。而这中假阳性荧光可能的原因被认为是脑组织周围的反应性改变。而且,Masubuchi 医生等人也发现坏大鼠血脑屏障, 全身给药 5-ALA 之后大鼠的正常脑组织出现了荧光。然而,目前尚不完全明确 5-ALA 是否积聚在反应性星形胶质细胞,小胶质细胞或其他非肿瘤细胞。

本次的案例对目前已有的假说提出了质疑, 即被 5-ALA 标记的脑组织是否能够特异性反映在高级别胶质瘤切除过程中肿瘤的浸润情况。这有着极大的临床意义,因为尽管 5- ALA 引导的荧光手术能够根治性切除肿瘤这一巨大优势,但是手术切除边缘也有危险造成新的神经功能缺损。因此,要获得更深入的解释, 在 5-ALA 在生理机制缺血性脑组织和其他非肿瘤病变方面仍然需要进一步的基础研究。

最后 Felix Behling 医生认为: 本案例出现的现象突出体现了鉴别诊断恶性胶质瘤的重要性。因此,术前需要做好充分的影像学检查包括磁共振波谱和灌注序列需要,以确定正确的诊断。此外,需要进一步的研究来确定 5 ALA 的聚积在脑组织缺血后以及炎症中的作用。

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编辑: 程培训

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