前床突切除（Anterior Clinoidectomy）作为颅底显微外科的一项重要技术，已在大部分的神经外科中心开展。如何根据病变所需，做到个体化的前床突切除，减少前床突的切除范围，降低术后并发症，本文对此做初步探讨。
先回顾一下前床突区域的解剖。
前床突（Anterior Clinoid Process）是蝶骨小翼向内后方延伸的骨性隆起，属于蝶骨小翼的一部分。它通过三个部分与蝶骨相连，外侧与蝶骨小翼，内上侧与视神经管上壁，内下侧与视柱（Optic Strut）。
视柱为眶上裂与视神经管之间的骨性间隔，形成视神经管的外侧界。眶上裂位于视神经管的外侧，由蝶骨大小翼合围而成，III、IV、V、VI 脑神经在此入眶。海绵窦的外侧壁存在较薄的脏层和较厚韧的壁层，此两层在前床突处分离，脏层形成海绵窦顶壁并包绕颈内动脉形成近侧环，壁层包绕前床突并环绕颈内动脉形成远侧环。
图 1 左侧前床突区骨性示意（ACP 前床突 OS 视柱）
图 2 前床突区示意图（LSW 蝶骨小翼 ON 视神经 ICA 颈内动脉 SOF 眶上裂 FR 圆孔）
前床突切除无论在颅底肿瘤还是动脉瘤手术中均时常用到。
对于前床突脑膜瘤，通过切除前床突不仅可去除增生肥大的前床突，还可以切除以远侧环硬膜为基底并包绕颈内动脉的肿瘤，打开视神经管上壁，切除嵌入其內的肿瘤，以达到 Simpson1 级切除；
对于床突段动脉瘤，通过切除前床突，暴露颈内动脉 C3 段，以期暴露瘤颈及近端载瘤动脉，以便术中良好的近端临时阻断及夹闭。
至于前床突切除的范围，应根据术中情况、手术目的做到量体裁衣，适度为好。
图 3 前床突分级切除示意
如图 3 所示，可将前床突切除大致分为四个级别：A 迷你前床突切除，切除前床突尖，范围少于前床突三分之一；B 部分前床突切除，切除前床突三分之一；C 次全切前床突，切除前床突三分之二；D 完全切除前床突。下面通过几个病例来逐一讨论。
图 4 右侧小型前床突脑膜瘤
图 5 可见肿瘤累及前床突并包绕颈内动脉，嵌入视神经管
图 6 予以 B 级前床突切除，切除包绕颈内动脉及嵌入视神经管內的肿瘤
图 7 术后 MRI
如图 4-7 所示，此例为右侧小型床突段脑膜瘤，肿瘤已嵌入视神经管并包绕颈内动脉，予以前床突切除并打开部分视神经管上壁才能达到 Simpson1 级的切除，而由于肿瘤并未累及颈内动脉 C3 段全部，亦不需要 C3 段的全程暴露，因此 B 级前床突切除就足以达到手术要求。
下图是一例双侧眼动脉段动脉瘤伴 SAH，右侧窄颈，瘤体较大，考虑为责任动脉瘤（图 8），左侧较小，考虑未破裂动脉瘤（图 9）。手术准备通过右侧眶外侧入路（LSO）行双侧眼动脉段动脉瘤夹闭术。
图 8 右侧眼动脉段动脉瘤
图 9 可见左侧小的未破裂眼动脉段动脉瘤
右侧 LSO 入路，暴露右侧前床突，剪开前床突硬膜，开磨，见图 11。
图 10 右侧前床突磨除
图 11 右侧前床突磨除后可见颈内动脉 C3 段
此病例右侧为窄颈眼动脉段动脉瘤，瘤颈不像垂体上动脉瘤那样更靠近近心端，因此前床突磨除的目的为暴露 C3 段，以露出上临时阻断夹空间为宜，因此 C 级的前床突磨除即可。磨除后近心端远心端同时临时阻断，暴露瘤颈，予以夹闭。
图 12 瘤颈近端远端暴露充分，准备夹闭
从对侧夹闭指向内侧的眼动脉瘤，已有不少文献报道，因为角度的关系，瘤体及瘤颈被前床突的遮挡更少，很多甚至行同侧夹闭需切除前床突的病例，通过对侧入路可不必切除。
本例经术中证实，同侧较大动脉瘤为破裂责任动脉瘤，对侧为未破裂动脉瘤，予以通过对侧入路，A 级磨除前床突尖，即可显露瘤颈，配合腺苷（Adenosine) 诱发心脏停搏，实现近似载瘤动脉近端阻断，予以夹闭。
图 13 磨除对侧前床突尖部
图 14 磨除后暴露对侧眼动脉动脉瘤颈
图 15 术后复查见双侧眼动脉瘤夹闭良好
通过一侧入路解决双侧动脉瘤，降低了患者痛苦，缩短了手术时间，可明确获益。但亦有学者认为对侧夹闭眼动脉瘤，需严格把握指征，因为对侧入路很难做到 B 级以上的前床突切除，无法在夹闭过程中予以临时阻断载瘤动脉，如出现术中破裂出血，将很难控制。
因此对侧入路夹闭眼动脉瘤应选择未破裂的，体积相对较小，且呈囊状有明显颈部的动脉瘤，同时配合替代的阻断载瘤动脉的办法，如腺苷（Adenosine) 诱发心脏停搏等，以确保顺利夹闭。如果术中情况与术前判断不符，术中发现对侧为责任破裂动脉瘤，行同侧夹闭后，从对侧开颅再行夹闭。
说明：本文图 3～15 引自芬兰赫尔辛基大学中心医院 Juha Hernesniemi 教授。
本文作者曹鹏，沈阳军区总医院神经外科副主任医师；审阅：梁国标，沈阳军区总医院神经外科主任。
附作者简介：
曹鹏，沈阳军区总医院神经外科副主任医师、神经外科博士后、硕士研究生导师。
师从全军著名神经外科专家沈阳军区总医院神经外科梁国标主任、全军著名颅底外科专家第二军医大学长征医院神经外科卢亦成教授。作为访问学者于 2015 年下半年赴芬兰赫尔辛基大学中心医院神经外科进修学习。
主持全军青年科技课题一项，对神经外科显微手术器械改良获国家专利 3 项，发表 SCI 论文 6 篇，参编书籍 5 部。
专家点评
图为点评专家：梁国标，医学博士，主任医师 / 教授，博士研究生导师，博士后工作站指导导师，沈阳军区总医院全军神经医学研究所所长，神经外科主任，更多介绍 点此查看 >>
前床突切除作为颅底显微外科的一项重要技术，在操作上很多学者均提出了不同的技巧，如本文所述，在操作范围上，可根据病变选择合适的切除范围，临床上由于个体差异，一些后交通动脉瘤瘤颈被前床突遮挡，但有时仅遮挡一点点，小部分的磨除，即可良好夹闭，即使眼动脉动脉瘤，由于解剖上眼动脉是从外侧环水平发出，大多亦不需要彻底的前床突磨除，只有较为特殊的垂体上动脉瘤，才需要做完整的前床突切除。术中远侧环及镰状韧带的切开，大部分可使视神经达到有效松解，通过轻柔牵拉松解的视神经，可使瘤颈充分暴露，以利夹闭。
从入路上讲前床突切除可选择硬膜外入路或硬膜下入路，对于前床突脑膜瘤硬膜外入路切除前床突对尽早断除肿瘤基底及血供有帮助，而对于动脉瘤手术，我个人更喜欢硬膜下入路，前床突周边血管及神经的可视对手术帮助极大，另外一旦发生动脉瘤的术中破裂，可以第一时间处理，而硬膜外入路殊途同归，最后一样要走到硬膜下，而很多人担心的磨钻对周边组织结构的副损伤，我的小技巧是在显微镜术野旁垫剪好的手套片来替代棉片，以防止磨钻将棉片搅起，伤及脑神经组织。
同时，一些磨钻的技巧也应重视，右侧前床突磨钻方向宜顺时针，左侧前床突磨钻方向宜逆时针，防止钻头打滑。磨除时为防止误伤动脉及动脉瘤，磨开前床突外层的皮质骨，显露松质骨即可，然后用剥离子剥离硬膜，再用咬骨钳或显微叼骨器轻轻折断，视柱在分离好周围硬膜后用微小金刚砂磨钻磨除。
从工具的选择上目前亦是多种多样，磨钻的磨除，新款的显微超声骨刀，尖嘴咬骨钳，头端仅 1～2 mm 的长柄显微叼骨器，目的都是为了保证不损伤颈内动脉、视神经及动眼神经。
前床突切除术主要并发症为术后的新发视野缺损或原有的视野缺损加重。目前，主流的观点还认为是术中磨钻、超声骨刀的热效应传导所致，因此，操作时如何磨钻、超声骨刀、咬骨钳相互配合使用，术中的持续滴水，靠近视神经部分的骨质尽量用显微叼骨器或咬骨钳处理，均是减少视神经热传导的策略。
另外前床突由于皮质骨在外，松质骨在内侧，有时部分松质骨与蝶窦、筛窦相交通，因此，术后的脑脊液漏也是并发症之一。手术结束前，取自体肌肉+生物蛋白胶贴敷是常用做法，可有效减少术后脑脊液漏的发生。
