经鼻内镜切除前颅窝底脑膜瘤：不是想切就能切

经鼻内镜手术入路的发展，改变了前颅窝底脑膜瘤的治疗策略；尽管经鼻入路可以不牵拉额叶而直接切除肿瘤，术后并发症也可接受，但仍有一部分前颅窝底脑膜瘤，用经鼻内镜入路治疗比较困难。

即使严格选择手术病人，经鼻内镜入路切除前颅窝底脑膜瘤，仍有 25%~37% 的患者不能达到完全切除；所以，近期加拿大皇家维多利亚医院 Mascarella 等，对影响经鼻内镜切除前颅窝底脑膜瘤程度的因素进行了分析，结果发表在了 World Neurosurgery 杂志上。

研究对象排除了既往接受过手术或放射治疗的患者，不包括肿瘤位于蝶骨嵴内侧和完全位于海绵窦内；共有 25 例符合条件的患者；记录术前肿瘤的最大直径，肿瘤的形态，质地，周围水肿，钙化，骨质改变，与血管的关系，脑膜尾症的长度，及其与筛凹间距的比值。

蝶骨平台脑膜瘤 12 例，鞍结节脑膜瘤 7 例，嗅沟脑膜瘤 6 例；18 例患者达到完全切除；7 例部分或次全切除的患者中，3 例接受二次经鼻入路切除，3 例需开颅切除，1 例需开颅联合经鼻入路切除。

图 1 脑膜尾症长度与筛凹间距比值。A：脑膜尾症筛凹比值的计算为，最大横径的脑膜尾长度（a）与筛凹间距（b）的比值；B：显示最大脑膜尾长度

就肿瘤的部位而言，经鼻入路切除肿瘤的程度没有明显的差异；12 例患者肿瘤质硬；术后 4 例发生脑脊液漏，其中 3 例为嗅沟脑膜瘤患者。

图 2 经鼻内镜入路评分系统的应用。A：最上一排为一名 41 岁的女性经额下入路完全切除肿瘤，肿瘤侵蚀左侧嗅神经，但患者嗅觉完好，术中成功保护右侧嗅神经，矢状位显示肿瘤前界达额窦，评分为 12 分，经鼻内镜入路不适用；下面一排为一名 67 岁的女性，经鼻内镜入路大部分切除嗅沟脑膜瘤，术前嗅觉丧失，双侧嗅沟受侵，尽管肿瘤体积较大，但其侵犯硬脑膜的横径较小，肿瘤与脑组织界限清楚，评分为 5 分；B：第一排为一名 48 岁的女性，前颅窝底脑膜瘤并侵及斜坡硬膜，肿瘤向两侧生长侵及双侧嗅沟，形态不规则，评分为 13 分，选择经鼻入路切除后肿瘤残留；第二排为一名 59 岁的鞍结节脑膜瘤女性患者，肿瘤包裹大脑前动脉，术中见大脑前动脉周围肿瘤呈分叶状生长，嗅沟硬膜未被侵及，评分为 5 分

研究发现，下列因素与肿瘤不能完全切除有关：骨质增生，肿瘤侵犯颈内动脉海绵窦段，脑膜尾症的长度，脑膜尾症长度与筛凹间距比值大于 1.2。

图 3 经鼻内镜切除包裹大脑前动脉的肿瘤。A：术前 T1 增强显示前颅窝底脑膜瘤包裹大脑前动脉；B：术中见大脑前动脉被包裹，周围肿瘤呈分叶状，可轻易的从大脑前动脉上分离

由此按 3 类危险因素建立了一项评分系统，评分小于等于 6 分，预测经鼻入路切除肿瘤比较成功，阳性预测值为 94%；并且该评分系统的敏感度和特异度分别达 85.7% 和 100%（表 1）。

表 1 经鼻内镜入路切除肿瘤程度的预测因素