干货:如何准确鉴别脑积水与脑萎缩?

2017-02-16 17:05 来源:丁香园 作者:beta
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在临床工作中,有些脑积水与脑萎缩可表现出类似的临床症状、影像学检查结果,此时往往难以鉴别。本文带大家探究下,当两者相似度较高时,如何准确鉴别。

本文开始前请先做个小测试,仅通过如下三张图片观察,请判断:哪个/些是脑积水、哪个/些是脑萎缩?

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图 1 病例一,颅脑 MRI 轴位

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图 2 病例二,颅脑 MRI 轴位

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图 3 病例三,颅脑 MRI 冠状位

直接拉到文末,可查看答案。

如果你对自己的答案不太确定,建议仔细看下本文,定不让你失望。

认清本质

首先,要充分认识脑积水与脑萎缩的本质不同点,这是鉴别这两种病变的基础。

脑积水是指由各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在颅内过多蓄积。

其本质:脑脊液过多蓄积。

由于脑脊液过多蓄积,颅内压力增大,脑组织被压缩。

脑萎缩是由于各种原因所引起的脑组织减少而继发的脑室和蛛网膜下腔扩大,脑组织的减少可分别或同时发生于脑白质或脑灰质。

其本质:脑组织减少。

由于脑组织减少,颅内脑脊液比例相对增大。

临床表现

1. 脑积水

因病变发生的年龄、病情轻重、病程长短不同而不同。

(1)阻塞性脑积水主要临床表现有颅内压增高所致。

婴幼儿表现为出生后头颅进行性增大,颅骨变薄、前囟扩大、骨缝分离,呈「落日征」。

成人有三大主征:头痛、恶心呕吐、视乳头水肿。也有的以癫痫发作为首发症状。

(2)交通性脑积水早期可无症状,晚期出现颅内压增高的症状。

患儿有营养不良、发育迟缓、智力减退等。

老年人可有缓慢进展的智力障碍和精神症状。

(3)另外,有种特殊类型的脑积水在此值得一提,即正常压力性脑积水。其临床表现一般无颅内压增高征象,而以痴呆、步态不稳、尿失禁三联征为表现,且腰穿脑脊液压力正常。

注:虽测定的脑脊液压力正常,但脑脊液搏动压增高,脑组织依然受到一定压力。

2. 脑萎缩

(1)根据萎缩范围进行分类

  • 弥漫性脑萎缩

    此型最多见,脑实质容积弥漫性减少,出现广泛的脑室和蛛网膜下腔扩张。见于正常老年人,也可见于许多病理情况,如 Alzheimer 病、多发性硬化症、Parkinson 病、脑缺氧、中毒等。

  • 局限性脑萎缩

    因脑实质容积缩小,局部脑室、脑池扩大,脑沟增宽。见于许多病理情况,如外伤、感染、梗死、大脑半球发育不全等。

(2)根据病因进行分类

  • 生理性脑萎缩

    以脑体积减少,脑实质的容积改变为主。

  • 病理性脑萎缩

    除脑体积减少外,还有神经细胞数量的减少。

实际上,生理性萎缩和病理性萎缩是相互呼应的,年龄越大,病理性因素越多,脑萎缩越明显,但两者之间又无明显界限。

脑积水与脑萎缩 CT/MRI 鉴别要点

1. 观察有无「带帽征」

  • 脑积水在脑室周围可出现间质性水肿的低密度区,表现为「带帽征」(图 4);

  • 而脑萎缩的脑实质内无异常低密度区。

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图 4 颅脑 CT 示侧脑室额角低密度脑水肿

所谓「带帽征」,是间质性脑水肿的表现,首先从侧脑室前角开始,逐渐累及侧脑室体部周围白质以及中线附近额、顶部白质,CT 上表现为不规则的低密度,MRI 的 T1WI 上呈低或等信号,T2WI 上呈高信号。

2. 观察脑室形态

  • 脑积水以侧脑室的角部和三脑室较为明显,尤其是侧脑室额角和颞角,枕角扩大较晚,一旦出现对脑积水的诊断意义较大。

  • 脑萎缩所致的脑室扩大是脑室周围脑组织萎缩后向四周牵拉脑室所致,故其脑室形态基本保持正常(如图 2)。

由此延伸出常见的两种观察方法:

(1)测量两侧脑室顶之间的夹角。

  • 脑积水时脑室向四周扩大,左右侧脑室额角呈球形,而侧脑室顶部夹角缩小(典型者为锐角,如图 3);

  • 脑萎缩时左右侧脑室顶部夹角变大(为钝角)。

特别强调:因需测量「两侧脑室顶」之间的夹角,故要求 CT/MRI 须是冠状位(图 5)。

脑萎缩5.jpg
图 5 冠状位测量侧脑室顶夹角来鉴别脑积水与脑萎缩(上图为脑积水、下图为脑萎缩)

(2)观察第三脑室形态。

  • 脑积水患者第三脑室可呈球形,前后壁上抬(图 6);

  • 脑萎缩患者第三脑室可扩大,但不呈球形,前后壁无明显膨隆。

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图 6 颅脑 MRI 示第三脑室呈球形,前后壁上抬

3. 观察脑沟脑池形态

  • 脑积水时则脑沟变浅或消失,脑池不宽(图 6);

  • 而脑萎缩时脑沟、脑池往往增宽,且以脑组织丰富处(额颞叶)较为明显(图 2)。

值得一提的是,图 1 的脑沟也有增宽,然而其同时存在部分脑组织受压所致的脑沟变浅,此时考虑合并外部性脑积水。且其脑室角变圆钝,脑室形态的变化也提示其为脑积水。

以上四点需逐一对照,综合考虑,以确保准确鉴别出脑积水与脑萎缩。

怎么样,采用该方法鉴别脑积水和脑萎缩是否很简单呢?

揭晓开篇测试的答案:

图 1 和图 3 均为脑积水,图 2 为脑萎缩。

本文由 beta(丁香园 ID:axun_dxy) 原创,感谢授权。

参考文献

1. Masaaki Hashimoto,corresponding author1 Masatsune Ishikawa,Etsuro Mori,etc. Diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus is supported by MRI-based scheme: a prospective cohort study.Cerebrospinal Fluid Res. 2010; 7: 18.

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3. Nassar BR, Lippa CF.Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus: A Review for General Practitioners.Gerontol Geriatr Med. 2016 Apr 20;2:2333721416643702.

4. 王忠诚, 主编. 王忠诚神经外科学. 湖北科学技术出版社.2008:1071-1074.

5. 金征宇, 主编. 医学影像学. 人民卫生出版社.2006:55-58.

编辑: 程培训

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