脑室腹腔分流是治疗脑积水常用的方法，手术面临的并发症主要有：分流管梗阻、感染、压力泵障碍及分流管本身对人体的损伤。关于分流管腹腔端移位的病例也时常可见，然而，移位到肺动脉的情况你见过吗？
近期，美国得克萨斯大学神经外科 Lyon 等，在 World Neurosurgery 杂志上报道了一例脑室腹腔分流管脱入肺循环的罕见病例。
病例介绍
一名 71 岁的男性，因尿急、宽基步态，短时记忆障碍就诊。
头颅 CT 提示：脑室增大，双侧颞角扩张；经腰穿放液后症状明显改善，诊断为正常压力性脑积水。
图 1 初次就诊时头颅水平位（A）和冠状位（B）CT
在普外科的协助下，放置右侧额角的脑室腹腔分流管。手术过程顺利，术后复查 CT 示分流管位置合适，患者症状明显改善，顺利出院。
术后 3 周，患者再次出现步态不稳，弥漫性腹痛，平卧时呼吸困难，胸部胀满感。
检查发现分流管脱入胸腔内。胸部 CT 提示：分流管远端经右侧颈内静脉进入心脏，并楔进左侧肺动脉的一支内。
图 2 脑室腹腔分流术后 9 周的影像学表现。A：腹部影像学检查发现腹腔内无分流管远端；B：胸部影像学检查发现，分流管远端在胸腔内
考虑到患者目前分流管无作用并有潜在风险，决定取出。重新打开耳后切口，小心拔出分流管，术后 12 h 和 24 h 复查排除肺部及心脏损伤。2 个月后患者要求经对侧颈部放置分流管，术后随访 1 年，患者临床症状明显改善。
图 3 胸部矢状位和冠状位 CT 提示，分流管远端经上腔静脉进入心脏后楔入肺动脉内
经验总结
脑室腹腔分流术后分流管梗阻和感染的并发症常见，而远端脱入实质性或空腔脏器的情况比较少见，处理这类情况时可以借鉴的经验也比较缺乏。
发生分流管脱入血管内的原因可能与以下方面有关：
医源性原因造成颈内静脉穿孔，术后因无症状而不能及时发现；
另外一种原因可能是人体在运动时，分流管与颈内静脉相互摩擦，导致颈内静脉破裂，加上胸腔内负压，而腹腔内正压，促进了分流管脱入心脏的发生。
一旦发生这种事件，如何应对呢？
总结几条经验如下：
可以选择胸部开窗后，直视下从颈部拔出分流管；
也可以在无影像学引导下，直接拔出；
需警惕可能发生心律失常，血胸，气胸，血管内气栓等。
在直接拔出分流管的时候，需相关科室医师在场，以防发生血胸，气胸时能及时救治；
术后监测心电图变化，及时发现心律失常；
定期进行胸部影像学检查，排除血气胸的发生。
