对于颅内性质未定的病变（尤其是深部病变），行立体定向活检能够以较小的代价获取可靠的病理诊断，临床上应用非常广泛。而对于一些特殊部位的病变，比如松果体区，即便是立体定向活检，也有不小的风险。
近期，Johanna Quick-Weller 等通过一项研究评估了松果体区病变行立体定向活检的价值及相关并发症发生情况，文章发表在 World Neurosurgery 上。
解剖复习
先复习下松果体区的解剖：
松果体位于丘脑的上后方，两上丘间的浅凹内，以柄附于第三脑室顶的后部，为一椭圆形小体，形似松果，颜色灰红。
图 1 松果体解剖图示（摘自《王忠诚神经外科学》，主编：王忠诚，出版：湖北科学技术出版社）
研究介绍
回顾性分析自 2006 年至 2016 年行立体定向活检的 14 例松果体病变患者，共 8 例男性，6 例女性，中位年龄为 39.5 岁。
所有患者术前均行薄层 MRI 扫描；手术当天，患者头部置于 Leksell 立体定向框，拧紧 4 个固定针的螺丝，固定头部。随后行颅脑 CT 扫描。
采用 BrainLab 分析软件，将颅脑 CT 影像与 MRI 图像相匹配、融合，并计算出切入点和靶点。
所有患者均在全麻下手术，均经前部入路（9 例经右额、3 例经左额、2 例经右颞），并避开脑室。手术皮切口约 3 cm，颅骨钻孔，切开硬膜，置入活检针，神经病理学家现场监督以确保所获取的组织标本位于病变内。
典型病例展示
下面通过两个病例来进一步说明。
病例 1
患者 41 岁女性，因头痛 2 月余，头晕伴恶心呕吐 2 周余来诊。
颅脑 CT（图 1A）及 MRI（图 1B、1C）证实为松果体区病变，伴有脑积水。予右额骨钻孔行立体定向活检（图 1D 为装入框架后 CT 扫描），术中无明显出血。
然而，患者术后出现渐进性头痛，行颅脑 CT 扫描，结果发现瘤内出血，伴脑积水加重（图 1E）。随后予行脑室腹腔分流术，采用可调压分流管，手术顺利，术后 CT 证实分流管脑室端位置适当（图 1F），腹腔端也清晰可见。
图 1 病例 1 诊治概述。一位 41 岁的女性患者因松果体区病变行立体定向活检（A 和 D），在增强 MRI 影像上肿瘤组织可见强化（B 和 C），术后 CT 扫描可见立体定向活检后瘤内新发出血（E），随后行脑室腹腔分流术，术后可见分流管脑室端位置适当（F）。立体定向活检规划图见图 G
病例 2
患者 72 岁男性，因步态不稳、记忆障碍 3 天来诊。
颅脑 CT 扫描显示松果体区病变（性质难定），并考虑正是由此导致的脑积水。行颅脑 MRI 检查，证实导水管受压堵塞，于是予行脑室腹腔分流术。并建议患者接受立体定向活检，但患者拒绝。
3 个月后复查 MRI，结果显示松果体区病变明显增大，经多学科讨论，再次建议立体定向活检，这次患者未再拒绝。
立体定向活检术后复查颅脑 CT，可见活检区域有少量出血，脑室腹腔分流管位置依然如故。
图 2 病例 2 诊治概述。颅脑 CT 扫描可见部分钙化的松果体区病变（性质待定），伴有脑积水（A），行脑室腹腔分流术（B）治疗。相隔 6 个月的两次 MRI 检查对比，可见松果体区病变明显增大（C、D）。行立体定向活检，术后 CT 扫描可见活检区域有少量出血（F）。立体定向活检规划图见图 G
该研究结果显示，所有松果体区病变的患者均通过立体定向活检得以明确病理诊断。共有 13 例患者完成术后 CT，结果显示，有 4 例（28.5%）术后无出血，7 例（约占 50%）出现活检部位的少量出血，3 例出现脑积水进行性加重。
术前有 6 例患者表现有脑积水并已采取治疗措施，其中 4 例行脑室外引流术、2 例行脑室腹腔分流术。术后，有 3 例（21.4%）患者出现进展性脑积水，其中 2 例（14.3%）需行脑室外引流术。有 2 例患者，最初难定治疗方案，但随着病情发展，最终予行脑室腹腔分流术。
总的来说，共有 8 例（57.1%）松果体区病变的患者，在立体定向术前或术后需行脑脊液外引流术，共有 6 例（42.8%）患者需行脑室腹腔分流术。
由此可见，松果体区病变因其解剖特性，容易导致急性脑积水。该区域的立体定向活检操作可增加脑积水的发生几率，有的需行脑室腹腔分流术。因此，作者认为，松果体区病变立体定向活检风险不低，需充分权衡利弊，慎重施行。
编者建议：医生一定要与患者及其家属充分沟通，消除其通常认为的穿刺活检风险不高的观念。
