位于三脑室的肿瘤在临床中并不少见，临床常可见三脑室肿瘤充满脑室腔，甚至压迫下丘脑、视交叉、垂体。以上情况为手术带来了不小难度，而且，三脑室手术存在一些致命性的并发症。
因此，选择合适的手术入路对提高手术效率、减少手术并发症至关重要。然而，在众多能达三脑室的手术入路中，孰好孰坏一直争论不休。追根究底，是因为尚没有一项关于各手术入路利弊对比的研究。
鉴于此，Alfio Spina 等开展了本研究，主要针对三脑室前部肿瘤的手术治疗，选取临床上最常用的经胼胝体经室间孔入路（TCTFA）和经纵裂联合终板入路（CISTA）进行对比，研究结果于近期发表在 World Neurosurgery 上。
将尸头标本置于手术台，头架固定位置与临床实践中的一致，按照神经外科 TCTFA 和 CISTA 开颅常规操作（图 1），开展颅骨钻孔、开颅、显微镜下手术等步骤。
图 1 A：尸体解剖，大脑半球间切开；B：经纵裂联合终板入路（CISTA）达三脑室的视野；C：经胼胝体经室间孔入路（TCTFA）达三脑室的视野。CC：胼胝体；AC：前连合；LT：终板；TV：三脑室；SP：透明隔；SV：透明隔静脉；MF：室间孔；ACoA：前交通动脉；FL：大脑额叶；OpCh：视交叉；ON：视神经；CN：尾状核；CP：脉络膜丛；PcA：胼胝体周围动脉
根据三脑室手术的解剖特点，对两种入路均选取以下 4 个关键靶点：视交叉（OpCh）、灰结节（TC）、前连合（AC）、丘脑间粘合（IA）。
对每一种手术入路均从以下几个方面进行评估：
1. 术区深度（SF），定义为自硬脑膜至上述 4 个靶点的距离，比如以可辨认的解剖结构为靶点。
2. 手术攻角（SAA），定义为手术通路的入射角，参照平面为上述 4 个靶点。
3. 可操作弧度（MAC），定义为围绕上述 4 个靶点，操纵手术器械的自由度。
4. 可操作范围（MAR），定义为以术区深处最窄的靶点为中心，所能进行的操纵手术器械的范围。
图 2 可操作性评分中所分析的变量。A：手术区深度和可操作弧度；B：手术攻角；C：可操作范围。SF：手术区深度；SAA：手术攻角；MAC：可操作弧度；MAR：可操作范围
分别以 OpCh、TC、AC、IA 位靶点测量 TCTFA 和 CISTA 两种入路下的 SF、SAA、MAC、MAR，如图 3 所示。
图 3 CISTA（A）和 TCTFA（B）手术通路示意图，以及测量的平均值。四各关键点：前连合（黄点）、丘脑间粘合（绿点）、灰结节（蓝点）、视交叉（紫点）。SF：术区深度；SAA：手术攻角；MAC：可操作弧度
具体的数据汇总详见表 1。
表 1 测量值
注：OpCh：视交叉；AC：前连合；TC：灰结节；IA：丘脑间粘合；CISTA：经纵裂联合终板入路；TCTFA：经胼胝体经室间孔入路
取 0 或 1 作为定性指标，依据以往研究资料，取 65 mm 做为 SF 的临界值（＜65 mm = 1，＞65 mm = 0），取 60°做为 SAA 的临界值（＞60°= 1，＜60°= 0），取 45°做为 MAC 的临界值（＞45°= 1，＜45°= 0）。如此可得可操作性评分（OS），详见表 2。
表 2 可操作性评分
注：OpCh：视交叉；AC：前连合；TC：灰结节；IA：丘脑间粘合；CISTA：经纵裂联合终板入路；TCTFA：经胼胝体经室间孔入路
仔细分析上述数据可见：
与 TCTFA 相比，CISTA 在以 OpCh、TC、AC 为靶点的测量中，显示出了更好的 SAA、MAC；因而可以说，CISTA 是一种更直接有效的手术入路。
另一方面，在以 IA 为靶点的测量中，尽管 CISTA 的 SF 更高（＞65 mm，OS 为 0），但是其 SAA 及 MAC 更有优势。除此之外，测量 MAR 的数据也显示出了 CISTA 的优势（CISTA：TCTFA = 2.12:1.58）。
三脑室可分为前上、前下、后上、后下四个部分，本研究聚焦于 TCTFA 与 CISTA 的对比，这两种入路均为三脑室前部肿瘤的常用手术入路。OS 评分数据显示，CISTA 全面优于 TCTFA。
值得一提的是，通过本研究可以看出，OS 在评估手术可操作性、器械操纵空间、手术显露范围等方面是非常有效的。
作者认为，对于起源于三脑室前上部分且往室间孔延伸的肿瘤，尚可选用 TCTFA；但对于起源于三脑室前下部分者（甚至包括向上延伸者），CISTA 则是更安全、有效的手术入路。
