第三脑室距离颅骨表面远，同时病变处又有错综复杂的神经、血管的结构关联密切，因此病变位于第三脑室时手术入路的选择尤为重要。切除第三脑室前部病变的常见手术入路包括胼胝体前入路、皮质入路、额下入路、额颞入路或经鼻内入路等。胼胝体下入路即终板入路，其独特之处在于手术通路紧贴胼胝体下方，最大程度减少回缩并使胼胝体完整。
来自美国德克萨斯州休斯顿卫理公会神经研究所的 Britz 教授应用胼胝体前下入路切除第三脑室及鞍上病变，本文主要介绍了该手术通路的解剖结构及手术技巧，文章发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上。
手术详解
1. 在图 1 中描绘了两半球之间，经由前交通动脉（Acom）之上的胼胝体终板进入第三脑室。病人取仰卧位，头部三点固定，颈部稍伸展以便手术路径清晰可见，而伸展的角度则根据术者的体位有关。
图 1 胼胝体前下入路示意，插图展示了打开终板后进入第三脑室的放大图
2. 使用术中神经导航引导，能足够充分暴露术区病变而不会干扰到胼胝体膝部、嘴部。冠状切口，头皮皮瓣（直至骨膜下）翻向前下（图 2A）。冠状缝和额窦之间开颅，免得需要分别抬起骨膜皮瓣。
3. 骨瓣通常位于中线偏右和以避开上矢状窦，留出两侧半球间的解剖空间（图 2 B）。
图 2 A：头皮皮瓣（直至骨膜下）翻向前下；B：骨瓣位于中线偏右和以避开上矢状窦
4. 保留左侧窦完整的情况下，呈 C 形打开硬脑膜。沿大脑镰解剖，直至见到胼胝体和胼胝体周动脉。进入终池从视神经交叉至胼胝体嘴进一步解剖，直到见第三脑室前壁。
5. 视交叉、视束、Acom 和双侧 A1 和 A2 段此时清晰可见。然后进入第三脑室，沿终板在 Acom 之上，拓宽第三脑室手术通路。
6. 切除病变后，止血并严密缝合硬脑膜。还纳骨瓣，逐层缝合头皮。
作者比较了多种手术入路进入第三脑室的深度，颅骨表面入口点到进入第三脑室，胼胝体前、胼胝体下、额下入路分别长 7.5 cm、7.7 cm、7.6 cm。额下、胼胝体下入路由终板进入，胼肢体入路口则经脑室间孔（图 3）。
图 3 第三脑室前部病变的手术入路选择。A：胼肢体下入路；B：经胼胝体前入路；C：额下入路
胼胝体下入路其手术通路于 Acom 之上、两侧 A2 段之间、胼胝体膝部、嘴部之下（图 4A）。前交通下手术通路位于 Acom 下、两侧 A1 段之间、视神经交叉之上（图 4 B）。
图 4.A：前交通上通路观察第三脑室结构；B：前交通下通路（Acom 之下、视交叉之上）观察第三脑室结构。Acom：前交通动脉；*：第三脑室；R：胼胝体嘴部
胼胝体下平均手术通路大小约 14.75×6.63 mm，对比前交通下手术通路则为 8.88×5.38 mm。交通下手术通路横截面积是 30.62 mm2，而前交通上手术通路横截面积为 80.42 mm2，且很容易能扩大到 156.62 mm2。
病例展示
病例 1：
患者女性，58 岁，近几个月来健忘并渐进性头痛，外院 MRI 示第三脑室肿瘤并阻塞性脑积水。
此次以突发急性恶化头痛入我院急诊，颅脑 CT 示第三脑室前部有一大小约 2.4×1.9 cm 的高密度肿物。MRI 示病变 T2 高信号而边缘呈低信号，T1 呈混杂信号，未见符合出血的增强信号（图 5）。
图 5 术前 MRI：轴位 T2 相（A）、矢状位 T1 增强相（B）、冠状 T1 增强相（C）示第三脑室前部肿物，呈混杂出血性信号。经两侧半球前部胼胝体下入路全切海绵状血管畸形（D 和 E）
病人被送往手术室手术切除肿物，开颅过程如前所述，通过终板打开第三脑室，立即出现深色陈旧性血。待病变内容物排尽后细致地从丘脑侧壁解剖，术后病理符合第三脑室海绵状血管畸形。术后患者记忆有所改善，随访 18 个月恢复良好，无相关并发症。
病例 2：
患者女性，22 岁，头痛病史多年。此次因头痛较前严重，且呈弥漫性、搏动性跳痛入院，但查体未见异常，无神经系统功能障碍。
查颅脑 MRI 示鞍上巨大肿物，初步考虑可能为血栓形成动脉瘤。遂转入休斯顿卫理公会医院行进一步检查和诊治，查 CTA 未见动脉瘤的证据，但显示肿物内有钙化。MRI 示鞍上 3 cm 大小肿物，外周存在增强信号，T1 相示等信号，T2 示稍高信号（图 6）。
图 6 术前 MRI：矢状位 T1 增强相（A）、冠状位 T1 增强相（B）及 T2 冠状位相（C）示鞍上肿物，靠近第三脑室前部、前连合。经两侧半球前部胼胝体下入路全切肿物（D 和 E）
患者被送往手术室行冠位开颅，拟行胼胝体下入路手术切除肿物，暴露矢状窦和右半球，C 形打开硬脑膜，经两半球间、避开矢状窦直达肿物部位，完整切除肿瘤后严密止血、关颅。
术后病理证实为颅咽管瘤，患者出现尿崩症，鼻内给药醋酸去氨加压素可控制。随访 7 个月，未见其他并发症，但仍需去氨加压素控制轻度尿崩症。
作者观点
第三脑室病变常见胶样囊肿、颅咽管瘤、脊索瘤、脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤、脑膜瘤，而血管病变较少见。根据病变生长情况，手术时需关注其生长部位及毗邻结构。
胼胝体前下手术入路是针对第三脑室及鞍上病变的一种相对安全、有效的手术方法，能够避免破坏至关重要的神经血管以及胼胝体白质束。Britz 教授特别指出，胼胝体前下入路在手术空间上优于传统额下入路，同时相比胼胝体前入路时可不损伤胼胝体。
