嗅沟肿瘤的手术切除是一项具有挑战性的手术，因为肿瘤与重要的血管结构和视神经以及嗅神经通路密切相关。
嗅沟脑膜瘤肿瘤本身接受筛动脉前支和后支，以及眼动脉分支的血液供应。有时，当肿瘤的生长巨大时，大脑前和前交通动脉也会提供血液供应。此外，约 15% 的肿瘤侵入筛窦和鼻道，这增加了实现完全切除的难度。
嗅沟脑膜瘤的生长往往不被察觉，由肿瘤压迫所致的嗅觉和行为障碍经常被忽视。因此，当肿瘤被发现时，肿瘤体积往往较大。
脑脊液漏的预防和管理是嗅沟脑膜瘤手术的另一个重要方面。
在以往的文献中已经描述了许多用于完整切除嗅沟脑膜瘤的手术方法。前外侧入路（翼点入路、前外侧有或无眶颧弓切除术）和前侧入路（单侧或双侧额叶入路以及各种改良术式如颅底、眼眶、鼻骨切除和颅面切除术等）是切除嗅沟脑膜瘤的 2 个主要手术入路。当讨论这两种手术方法时，总会引起神经外科医生激烈的争辩：
前外侧手术入路的支持者认为对脑实质的较少的牵引性损伤；
而反对者的论点认为，当接近大肿瘤时，对于对侧处肿瘤的牵拉实际上有很大的增加，从而抵消了其原本的优势；
另外对于前侧手术入路，考虑到与额叶牵拉相关的损伤，在双侧额叶手术入路的认知结果往往被很多神经外科医师所质疑。
尽管双额的手术入路往往是认为容易牵拉损伤导致额叶预后不良的认知，但是这种入路仍被广泛接受为巨大嗅沟脑膜瘤的方法之一。那么，到底哪种入路更值得推荐呢？来看下这个研究，希望你能从中找到答案。
来自美国路易斯安那州神经外科的 Anil Nanda 教授等回顾性地分析了从 1990 年至 2014 年接受嗅沟脑膜瘤手术切除的 57 例患者的医疗记录，神经影像学研究和病理报告。在本次研究中，Anil Nanda 教授讨论了他们治疗嗅沟脑膜肿瘤的经验，并评估肿瘤切除后额叶损伤的程度，将其发表在 World Neurosurgery 上。
图 1 经翼点入路分步切除嗅沟脑膜瘤。（A，B）矢状位，（C）轴位。B：（1）打开外侧裂以及蛛网膜后，从大脑前动脉 A1 段分离肿瘤；（2）将来自颅前窝基底供应肿瘤的血管截断；（3）最后切除肿瘤的上方部分
对于分类，Anil Nanda 教授依据肿瘤大小将其分为 2 类，肿瘤 ≤ 5 厘米和肿瘤 > 5 厘米。对其临床资料、影像学检查、手术记录、手术录像及随访资料进行了回顾性研究。在术后使用增强磁共振成像评价患者的手术切除程度。在术前，使用增强后 T1 加权图像，借助 Brainlab 软件（德国）计算肿瘤体积。在本次研究中，有 45 例（78.9%）患者查询到 6 个月以上的随访数据。
图 2 一位 58 岁男性经翼点开颅手术和切除的肿瘤（术后 T1 序列）和肿瘤残腔（FLAIR 序列）的测量
图 3 一位 64 岁男性经双侧额叶开颅手术和切除的肿瘤（术后 T1 序列）和肿瘤残腔（FLAIR 序列）的测量
本次的研究结果发现，有 97% 的翼点开颅手术和 85.7% 的双侧额部开颅手术患者达到 Simpson I-II 级切除。无复发生存率与手术入路的选择无统计学意义。在 3.2% 的患者中观察到 CSF 渗漏和颅内感染。有 68.2% 的患者术后视力得到改善。有 31 (54.38%) 的患者嗅觉得以保存。
值得一提的是，另一位 Pallini 教授之前的文献报告称在双侧额叶手术入路比前外侧手术入路的复发率更多，即使当肿瘤大小 >4 cm 时。
图 4 无复发生存的 Kaplan-Meier 分析 (翼点入路与双侧额叶入路)
此外，根据统计学结果发现，在前外侧手术入路和肿瘤直径 ≤ 5 厘米的患者中嗅觉得到了更好的保留，这一结果与之前的 Jang 教授研究结果相符合。
Anil Nanda 教授还使用二分类 Logistic 回归的因素来研究肿瘤切除后残腔的危险因素，结果发现仅有外侧手术入路是肿瘤切除后残腔的危险因素。
图 5（A，B）两种手术入路（同侧）之间（肿瘤残腔和肿瘤）比率的比较。（C，D）两种手术入路（对侧）之间的比率（肿瘤残腔和肿瘤）的比较。（E，F）两种手术入路（总体积）之间的比率（肿瘤残腔和肿瘤）的比较。（G，H）前外侧手术入路中左右两侧之间（肿瘤残腔和肿瘤）的比较
一般情况下，巨大嗅沟脑膜瘤的术后结果显示嗅觉保留往往不尽如人意。至少有一根嗅束被保留是手术中需要达到的解剖目标。即便如此，但目前仍不清楚达到解剖保存是否能够保留住患者的嗅觉。嗅沟脑膜瘤术后肿瘤残腔改变的评估是一种记录术中大脑手术损伤的新方法。术后瘤腔变化同时代表着术中牵拉相关的脑损伤。
通过本项研究，Anil Nanda 教授认为，遇到不同大小的嗅沟脑膜瘤，前外侧入路和前侧入路同样重要。另外，从本次研究结果，前外侧入路相对于前侧入路，在嗅觉功能的保留以及术后肿瘤导致的认知功能上有一定的优势。
