翼点开颅是神经外科最常用的手术入路之一，由于解剖毗邻关系，颞浅动脉（STA）（图 1）经常会被损伤。
图 1 翼点开颅的皮肤切口和在 STA 上的投影
分离、横断、结扎/电凝几乎成为 STA 术中损伤的常规处理方式。但你是否想过吻合损伤的 STA？随着微创理念的深入人心，尽最大可能减少医源性损伤几乎成为共识，但是吻合损伤的 STA 在很多医生看来只是多此一举。
那么，这一做法到底有无必要？也许来自比利时安特卫普大学的 Tomas Menovsky 等的实践经验可以给我们一些启迪。其文发表于近期的 World Neurosurg 上，特兹整理，以飨读者。
一般资料
自 2011 年至 2015 年间，共计 136 个患者行急诊或择期翼点开颅，均由同一术者完成。大部分患者为动脉瘤夹闭。STA 吻合术的平均时间为 12 分钟。
在 136 人中，有 120 人可定位出 STA，其中有 60 人可分离出或保留 STA。为了掀开皮肌瓣，有 52 人需切断 STA 的一或两支（此类患者 STA 分叉通常较高）。
操作细节
大部分脑血管病患者均于术前行 CTA 定位 STA，非脑血管病患者采取触摸法描记 STA 走行。
头皮切口处用稀释后的利多卡因（含 1：10 万的肾上腺素）局部浸润麻醉，切勿损伤 STA。切口起自耳屏前 1 cm，沿发迹内侧弧形向前上到达中线（图 2A）。注意切口勿过深，以免损伤 STA。
仅以手术刀切开皮肤，剩余各层均以组织剪分离。
首先找到位于颧弓上方的 STA 主干，尽量保留 STA。沿皮缘切开颞肌，皮肤、帽状腱膜、骨膜和颞肌之间不用分开，翻向尾端。
若不慎损伤 STA，立即以 10-0 尼龙线间断缝合。如果完全切断 STA，两断端以动脉瘤夹临时夹闭，留待颅内操作结束后吻合。为了翻开皮瓣，有时必须切断 STA 分支，此时以动脉瘤夹临时夹闭（图 2B、C）并斜行切断 STA（图 2D）。
图 2 A：翼点开颅的皮肤切口，术前触摸 STA 并在体表标注；B、C：用动脉瘤夹临时夹闭 STA 的额支；D：切断 STA，分离皮肤、筋膜和颞肌，全层抬起
斜行切断 STA 的目的是增加吻合端面积，以减少术后狭窄。断端不用肝素处理（以免影响凝血功能），仅以湿润敷料覆盖。
颅内操作结束，以 10-0 尼龙线间断吻合血管断端（图 3）。
图 3 缝合皮下组织前吻合 STA 的断端
吻合完毕用多普勒超声确认吻合段通畅性。术后 24 小时内以 CTA 或 MRA 明确 STA 的通畅程度（图 4）。
图 4: 术后 CTA 显示，STA 的额支吻合成功，箭头处可见吻合处轻度狭窄。
利弊考量
在日常工作中，我们对 STA 的保护意识普遍不足。当其损伤时，通常做法是电凝和结扎。必须承认，不修复 STA 并不违反操作常规，反之亦然。
而当某些患者人生某阶段需要 STA 做供体血管时，有保护良好的 STA 显得异常珍贵。虽然结扎 STA 是否影响创口愈合尚无定论，但是保护好 STA 对病人首先是无害的。再者，分离 STA 并不影响手术进程，相反却是下一步显微操作的热身准备。
在此项研究中，虽然因 STA 损伤而行吻合的会少量增加手术时间，但并未增加感染和其他并发症的发生率。
在作者看来，保护并修复 STA 有颇多好处：
首先，可完整保留头皮血供。虽然暂时不能证明完整保留 STA 利于创口愈合和预防感染，但对于有较大感染概率的患者（如需术后放、化疗和再次手术）来说，保留好 STA 显然是合理的。
其次，保留好 STA 意味着它就在那里，以备以后作为颅内外血管吻合的供体之需。因为很多合并复杂脑血管病的患者有此需求。
最后，医学教育的考量。重建 STA 意味着为外科医生特别是住院医生提供更多的显微血管操作经历。以便为日后更加复杂的颅内分流手术打下坚实的技术和心理基础。
