一次开颅手术时，切忌快速切除肿瘤或大量释放脑脊液，否则对侧可能会形成血肿，这一点在神经外科领域是尽人皆知。可是，总有一些情况，我们尽力预防了，可它还是发生了，在这个紧要关头，怎样才能够尽早明确诊断、及时处理呢？
英国大曼彻斯特索尔福德皇家医院神经外科 Lewis 教授，报道一例巨大前庭神经鞘瘤切除术中并发幕上硬膜外血肿的病例，文章发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上，一起来学习该病例，从中吸取经验吧。
病例报告
患者男性，29 岁，出现进展性右侧耳鸣和听力损伤，除此之外并无其他显著的神经和耳科症状。
门诊听力测定示右侧单侧感音神经性耳聋。
MRI 检查显示巨大囊性病变发展至桥小脑角区并压迫中脑（图 1）。
图 1MRI 检查示囊性病变延伸至右侧桥小脑角区（A）并压迫中脑（B）
患者无脑积水的临床症状，MRI 检查也无明显的脑积水征象（图 2）。
图 2 术前 MRI 没有明显的脑积水征象
随后行经迷路入路切除病变，取仰卧位并固定头位于在 Mayfield 头架上行标准经迷路手术入路。
术中引流囊液时伴有大量脑脊液流失，在分块切除肿瘤的过程中出现了小脑下垂，从而经迷路手术通路受到限制。同时中颅窝硬膜及脑干膨胀进入术区，导致手术实施困难。
予使用甘露醇、地塞米松等药物以及必要的操作创造手术空间，试图从基底池的上下极引流脑脊液、探查肿瘤及术区隐性出血，但情况并未得到改善，遂决定终止手术。
至此，请思考：出现上述情况的原因是什么？
作者当时判断，可能是出现了脑积水，那么，问题又来了，如何验证及进行下一步处理呢？
作者的做法是：关闭经迷路手术切口，经右额行脑室外引流术。作者做此决定没有影像学证据，完全凭借临床经验。
思考：再改变手术策略前做一个术中 CT 是否更好？
作者行脑室外引流术后，发现脑脊液压力很低，由此证实并未合并脑积水。
最终，予保持麻醉状态下进行颅脑 CT 检查，结果示左侧幕上急性硬膜外血肿（图 3）。
图 3 头 CT 示左侧枕部急性硬膜外血肿
患者又被送回到手术室行左颞顶枕开颅硬膜外血肿清除术，术中并未发现明确出血点。
术后 CT 扫描示左枕部硬膜外血肿被清除，同时置入右额脑室外引流装置（图 4）。
图 4 术后 CT 示左枕部硬膜外血肿已被清除
术后病人面部神经功能完整，但出现轻微短暂的右侧上肢无力，1 周内完全恢复。
经验教训
从该病例中，我们要吸取以下教训：
1. 幕下手术术中发生脑肿胀时，应考虑到幕上血肿的可能，且此种情况非常危急；
2. 在这种情况下应积极行 CT 检查，以尽早发现或排除潜在威胁生命的术中并发症。
