幕下开颅术中并发幕上硬膜外血肿 你该怎么办?

2016-06-23 17:15 来源:丁香园 作者:王小峰
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一次开颅手术时,切忌快速切除肿瘤或大量释放脑脊液,否则对侧可能会形成血肿,这一点在神经外科领域是尽人皆知。可是,总有一些情况,我们尽力预防了,可它还是发生了,在这个紧要关头,怎样才能够尽早明确诊断、及时处理呢?

英国大曼彻斯特索尔福德皇家医院神经外科 Lewis 教授,报道一例巨大前庭神经鞘瘤切除术中并发幕上硬膜外血肿的病例,文章发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上,一起来学习该病例,从中吸取经验吧。

病例报告

患者男性,29 岁,出现进展性右侧耳鸣和听力损伤,除此之外并无其他显著的神经和耳科症状。

门诊听力测定示右侧单侧感音神经性耳聋。

MRI 检查显示巨大囊性病变发展至桥小脑角区并压迫中脑(图 1)。

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图 1MRI 检查示囊性病变延伸至右侧桥小脑角区(A)并压迫中脑(B)

患者无脑积水的临床症状,MRI 检查也无明显的脑积水征象(图 2)。

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图 2 术前 MRI 没有明显的脑积水征象

随后行经迷路入路切除病变,取仰卧位并固定头位于在 Mayfield 头架上行标准经迷路手术入路。

术中引流囊液时伴有大量脑脊液流失,在分块切除肿瘤的过程中出现了小脑下垂,从而经迷路手术通路受到限制。同时中颅窝硬膜及脑干膨胀进入术区,导致手术实施困难。

予使用甘露醇、地塞米松等药物以及必要的操作创造手术空间,试图从基底池的上下极引流脑脊液、探查肿瘤及术区隐性出血,但情况并未得到改善,遂决定终止手术。

至此,请思考:出现上述情况的原因是什么?

作者当时判断,可能是出现了脑积水,那么,问题又来了,如何验证及进行下一步处理呢?

作者的做法是:关闭经迷路手术切口,经右额行脑室外引流术。作者做此决定没有影像学证据,完全凭借临床经验。

思考:再改变手术策略前做一个术中 CT 是否更好?

作者行脑室外引流术后,发现脑脊液压力很低,由此证实并未合并脑积水。

最终,予保持麻醉状态下进行颅脑 CT 检查,结果示左侧幕上急性硬膜外血肿(图 3)。

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图 3 头 CT 示左侧枕部急性硬膜外血肿

患者又被送回到手术室行左颞顶枕开颅硬膜外血肿清除术,术中并未发现明确出血点。

术后 CT 扫描示左枕部硬膜外血肿被清除,同时置入右额脑室外引流装置(图 4)。

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图 4 术后 CT 示左枕部硬膜外血肿已被清除

术后病人面部神经功能完整,但出现轻微短暂的右侧上肢无力,1 周内完全恢复。

经验教训

从该病例中,我们要吸取以下教训:

1. 幕下手术术中发生脑肿胀时,应考虑到幕上血肿的可能,且此种情况非常危急;

2. 在这种情况下应积极行 CT 检查,以尽早发现或排除潜在威胁生命的术中并发症。

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编辑: 程培训

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