颅内动静脉畸形致颅内血肿:早期干预疗效显著

2016-03-06 18:40 来源:丁香园 作者:赵普远
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颅内动静脉畸形(AVM)通常表现为脑出血、头痛、癫痫发作或者神经功能缺失,其中 AVM 自发破裂导致的出血是最常见的临床表现,也是最具灾难性的。另外,以研究为基础的证据表明,初发表现为颅内出血的 AVM 患者若不及时治疗,在后期会有更高的复发出血率。若 AVM 破裂出血合并血肿则更需加以重视并积极地干预。

随着治疗方法的不断更新,神经外科医师逐渐倾向于介入栓塞或者伽马刀治疗 AVM,从而降低术后并发症率和死亡率。然而伽马刀本身也会引起诸如颅内囊肿等并发症,因此 AVM 合并血肿的最佳治疗方法和时机一直令医生们困惑。

为了探究这一问题,来自美国路易斯安那州大学健康中心的 Hyamal C. Bir 等进行了一项回顾性研究,结果发表在了 2016 年 1 月的 Journal of Clinical Neuroscience 杂志。

该回顾性研究纳入了 1992 年至 2004 年中心收治的 78 例经显微外科切除的 AVM 破裂出血合并血肿的患者,中位年龄 45 岁(7-82 岁)。其中 45 例为男性,50 例为白种人,28 例为黑种人。

38 例患者表现为神经功能缺失,包括偏瘫,共济失调以及精神状态改变。纳入的病人分别在不同的时间段接受了手术:血肿后 24 小时内(59%)、血肿后 24-48 小时(17%)、血肿 48 小时后(24%)。

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图 1. 一例破裂脑 AVM 患者的影像学图像。A:头颅 CT 平扫示左侧额顶部血肿伴脑室内扩张,且有中线移位及占位效应,可见右侧额叶脑室外引流。B、C:DSA 前后位及侧位图像,可见左额顶部 AVM,大小约为 3.1×2.2 cm,主要供血血管为左侧 MCA 及左侧 ACA,极小部分由左侧 PCA 供血。D:术后 DSA 前后位图像示无残余 AVM。E:术后第一天平扫,可见血肿已清除。F:术后 1 月 CT 平扫可见持续的脑水肿和占位效应,后行开颅减压术。G:术后六个月示水肿和占位效应缓解。H、I:术后 12 个月及 24 个月 CT 平扫,示手术部位脑软化

在治疗方案的选择上,78 例患者中有 20 例接受了术前栓塞,12 例接受了术前伽马刀治疗。术后平均随访持续时间为 45.17 个月。AVM 病灶平均体积为 3 cm,近期随访示 61 例患者中,28 例(46%)治疗结果良好无任何主诉(mRS 评分 1 分),22 例(36%)无严重残疾(mRS 评分 2 分),87% 的患者出院后生活可自理,但失访率达 21%。

血肿后 24 小时内接受治疗的患者术后 mRS 评分平均为 0.84 分,24~48 小时治疗组平均为 0.73 分,而血肿 48 小时后治疗的患者平均分则为 2.06 分。24 小时内治疗组及 24-48 小时组同 48 小时后治疗组相比具有显著差异,但前两者之间的差异无统计学意义。

-M 分级 I 级患者术后平均 mRS 评分为 0.70,II 级为 0.27,III 级为 1.9,IV 级为 1.7. I 级和 II 级的 mRS 评分分别较 III、IV 级有统计学意义,但 I、II 级之间无明显差异。

术后并发症方面,9 例(15%)患者发生脑积水,1 例再出血,均无新的神经功能缺失。9 例需行脑室腹膜分流术,8 例(13%)需应用伽马刀切除剩余的血管畸形。

作者应用单因素和多因素逻辑回归分析了 AVM 合并血肿术后预后良好的预测因子,详见表 1。

表 1 外科干预破裂 AVM 合并血肿后临床结果的预测因子
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在单因素分析中:早期干预(≤ 48 小时)、S-M 分级 I 级和 II 级、年龄(11~40 岁)及术前栓塞在对结果的影响上有统计学意义。另外,吸烟及高血压会导致预后不佳,术前伽马刀切除、性别、种族与预后良好的关系不大。多因素分析表明:早期干预(≤ 48 小时)和年龄(11~40 岁)会对积极的临床结果产生影响。

对于 AVM 破裂导致脑内血肿 的患者来说,采取急诊手术治疗,能显著降低死亡率及致残率,提高病人的治疗效果。 

结合本篇文献,笔者认为,在脑 AVM 出血急性期,幕上出血量>30 ml、幕下出血量>15 ml,脑室、脑池明显受压,意识障碍进行性加深者应急诊手术。

只有彻底清除血肿,解除颅内高压,才能挽回生命。在具备条件的情况下,可同时切除畸形团,达到对因、对症治疗的双重目的。

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编辑: 程培训

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