颅内动静脉畸形（AVM）通常表现为脑出血、头痛、癫痫发作或者神经功能缺失，其中 AVM 自发破裂导致的出血是最常见的临床表现，也是最具灾难性的。另外，以研究为基础的证据表明，初发表现为颅内出血的 AVM 患者若不及时治疗，在后期会有更高的复发出血率。若 AVM 破裂出血合并血肿则更需加以重视并积极地干预。
随着治疗方法的不断更新，神经外科医师逐渐倾向于介入栓塞或者伽马刀治疗 AVM，从而降低术后并发症率和死亡率。然而伽马刀本身也会引起诸如颅内囊肿等并发症，因此 AVM 合并血肿的最佳治疗方法和时机一直令医生们困惑。
为了探究这一问题，来自美国路易斯安那州大学健康中心的 Hyamal C. Bir 等进行了一项回顾性研究，结果发表在了 2016 年 1 月的 Journal of Clinical Neuroscience 杂志。
该回顾性研究纳入了 1992 年至 2004 年中心收治的 78 例经显微外科切除的 AVM 破裂出血合并血肿的患者，中位年龄 45 岁（7-82 岁）。其中 45 例为男性，50 例为白种人，28 例为黑种人。
38 例患者表现为神经功能缺失，包括偏瘫，共济失调以及精神状态改变。纳入的病人分别在不同的时间段接受了手术：血肿后 24 小时内（59%）、血肿后 24-48 小时（17%）、血肿 48 小时后（24%）。
图 1. 一例破裂脑 AVM 患者的影像学图像。A：头颅 CT 平扫示左侧额顶部血肿伴脑室内扩张，且有中线移位及占位效应，可见右侧额叶脑室外引流。B、C：DSA 前后位及侧位图像，可见左额顶部 AVM，大小约为 3.1×2.2 cm，主要供血血管为左侧 MCA 及左侧 ACA，极小部分由左侧 PCA 供血。D：术后 DSA 前后位图像示无残余 AVM。E：术后第一天平扫，可见血肿已清除。F：术后 1 月 CT 平扫可见持续的脑水肿和占位效应，后行开颅减压术。G：术后六个月示水肿和占位效应缓解。H、I：术后 12 个月及 24 个月 CT 平扫，示手术部位脑软化
在治疗方案的选择上，78 例患者中有 20 例接受了术前栓塞，12 例接受了术前伽马刀治疗。术后平均随访持续时间为 45.17 个月。AVM 病灶平均体积为 3 cm，近期随访示 61 例患者中，28 例（46%）治疗结果良好无任何主诉（mRS 评分 1 分），22 例（36%）无严重残疾（mRS 评分 2 分），87% 的患者出院后生活可自理，但失访率达 21%。
血肿后 24 小时内接受治疗的患者术后 mRS 评分平均为 0.84 分，24～48 小时治疗组平均为 0.73 分，而血肿 48 小时后治疗的患者平均分则为 2.06 分。24 小时内治疗组及 24-48 小时组同 48 小时后治疗组相比具有显著差异，但前两者之间的差异无统计学意义。
-M 分级 I 级患者术后平均 mRS 评分为 0.70，II 级为 0.27，III 级为 1.9，IV 级为 1.7. I 级和 II 级的 mRS 评分分别较 III、IV 级有统计学意义，但 I、II 级之间无明显差异。
术后并发症方面，9 例（15%）患者发生脑积水，1 例再出血，均无新的神经功能缺失。9 例需行脑室腹膜分流术，8 例（13%）需应用伽马刀切除剩余的血管畸形。
作者应用单因素和多因素逻辑回归分析了 AVM 合并血肿术后预后良好的预测因子，详见表 1。
表 1 外科干预破裂 AVM 合并血肿后临床结果的预测因子
在单因素分析中：早期干预（≤ 48 小时）、S-M 分级 I 级和 II 级、年龄（11～40 岁）及术前栓塞在对结果的影响上有统计学意义。另外，吸烟及高血压会导致预后不佳，术前伽马刀切除、性别、种族与预后良好的关系不大。多因素分析表明：早期干预（≤ 48 小时）和年龄（11～40 岁）会对积极的临床结果产生影响。
对于 AVM 破裂导致脑内血肿 的患者来说，采取急诊手术治疗，能显著降低死亡率及致残率，提高病人的治疗效果。
结合本篇文献，笔者认为，在脑 AVM 出血急性期，幕上出血量＞30 ml、幕下出血量＞15 ml，脑室、脑池明显受压，意识障碍进行性加深者应急诊手术。
只有彻底清除血肿，解除颅内高压，才能挽回生命。在具备条件的情况下，可同时切除畸形团，达到对因、对症治疗的双重目的。
