本文通过 Gray's clinical neuroanatomy 上的一则病例为大家详细阐述视路疾病如何准确而快速地定位。
病例介绍
女性患者，34 岁，两周前突发颈部疼痛，无放射至其它区域。予以三次「脊椎按摩治疗」。第三次治疗结束后驾车回家途中，患者发现右视不能。
第二天眼科医生发现其右侧视野有缺损。既往无视野缺损症状，无偏头痛，无吸烟史及口服避孕药史。
神经性检查显示双眼右侧同向偏盲。视敏度为 20/20。第一次 CT 检查结果正常，几天后再次行 CT 检查显示左侧枕叶有一片低密度影。
请问该患者如何定位？
先来复习下视路相关解剖知识，如下图所示：
图 1 为视路解剖图（源自 Neuroscience：exploring the brain.）
以左侧为例（上图 1 中粉红色通路），视觉通路如下：
左颞侧视野－左眼鼻侧视网膜－视交叉内侧（并交叉到对侧）－右侧视束－右侧丘脑外侧膝状体－右侧视放射－右侧视觉中枢。
左鼻侧视野－左眼颞侧视网膜（蓝色中间重叠部分）－视交叉外侧（不交叉）－左侧视束－左侧丘脑外侧膝状体－左侧视放射－左侧视觉中枢。
如果觉得不够形象，可继续看下图：
图 2 各种视野缺损病变对应的损伤部位（源自 Ophthalmology）
对照上图，以左侧损伤为例，我们得出下面结论：
图 2 编号 | 视野缺损情况 | 受损区域解剖定位 |
1 | 左眼全盲 | 左侧视神经 |
2 | 左眼全盲伴对眼颞侧偏盲 | 左侧视神经近视交叉处 |
3 | 双眼颞侧偏盲 | 视交叉内侧 |
4 | 双眼鼻侧偏盲 | 视交叉外侧 |
5、6、9 | 双眼同向右侧偏盲 | 左侧视束，视放射 |
7 | 双眼同向右上象限偏盲 | 左侧视放射下部 |
8 | 双眼同向右下象限偏盲 | 左侧视放射上部 |
10 | 双眼同向右侧偏盲（黄斑回避） | 左侧视觉中枢 |
11 | 双眼中央盲点 | 视觉中枢局灶性损伤（如枪伤） |
以下这个图表可助你有逻辑地记忆，记忆更深刻，理解更透彻：
图 3 视野缺损定位记忆导图
该患者双眼右侧同向偏盲，如上面所讲，可能存在图 2 中的 5、6、9 所示情况，定位左侧视束或左侧视放射；而颅脑 CT 检查显示左侧枕叶有一片低密度影，由此不难确定病变为左侧视放射；再结合患者病史，推测为左侧椎动脉供血障碍造成的左枕叶缺血性梗死。
予进一步行颅脑 MRI 检查，结果显示：左侧枕叶缺血性梗死。头颈部磁共振动脉造影显示 C1 水平右侧椎动脉夹层，及左侧大脑后动脉距状沟支闭塞。其他实验室检查均正常。
予以药物抗凝治疗。四个月后的随访仍提示右侧同向双盲，MRI 提示左侧枕叶脑软化，动脉造影仅提示右侧椎动脉管腔不规则。
颈部推拿有很大的机率引发中风。C1 水平的颈动脉夹层可能是由于颈部绕解剖结构上较固定的椎动脉旋转所致。
患者视野检查显示黄斑回避。一直以来，关于黄斑回避是否有潜在的解剖学解释存在争议：是由于双向皮层支配或者双侧血液供应，还是由于视野检查时眼球的轻度水平运动。目前较为同意后者。
