超声骨刀在眶颧入路中的应用

2015-10-15 14:17 来源:丁香园 作者:hh403
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眶颧入路是处理颅底及眶部病变的有效入路,但开颅过程中的操作不当有可能损伤眶周结构,引起眼眶塌陷、眼球活动障碍等并发症,超声骨刀凭借其切割的精准性和有效性有望降低这些不良并发症的发生,因此,美国约翰霍普金斯大学医学院神经外科 Ruzevick 教授对超声骨刀在眶颧入路双骨瓣开颅过程中的安全性和有效性进行了总结。

眶颧入路双骨瓣开颅

患者全麻成功后仰卧位,头部三钉 Mayfield 头架固定,根据病变位置头部适当后仰偏转。额颞部皮肤弧形切口,分两层翻开皮瓣和颞浅筋膜,暴露颧骨,这一过程中注意保护面神经额支,然后向后剥离牵拉颞肌,暴露额颞部颅骨。常规铣开额颞骨瓣,骨窗底部靠近中颅窝底和眶顶。

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图 1. 软组织分离及额颞部骨瓣的形成

使用 BoneScalpel(蛇牌)超声骨刀按步骤进行眶颧骨瓣的分离:

1. 在颧弓根部斜行横断颞部颧弓;

2. 在眶内从眶下裂外侧缘开始,平行于颧骨额突和颞突汇合处下 1 cm,向外侧切割颧骨体部,将颧骨额突与颧骨体部分离;

3. 从颧骨颞突下缘开始,向前切割颧骨体部,并与第二步中的颧骨切割处相汇合,分离颧骨颞突与颧骨体部;

4. 从眶上切迹外侧开始,向后向外切割眶顶,至眶上裂外侧缘,继续向后向外切割眶上壁,直至眶上壁与眶外侧壁移行处;

5. 从颞下窝内的眶下裂外侧缘开始,向上向后切割眶外侧壁,直至前一步切割的眶上壁与眶外侧壁移行处。

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图 2. 眶颧骨瓣的形成过程

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图 3.(a)步骤一:将铣刀置于颧弓根后部下缘,向上向后斜行横断颧弓;(b)步骤二:将铣刀置于眼眶内眶下裂的外侧缘,平行于颧骨额突和颞突汇合处下 1 cm,向外侧切割颧骨体部;(c)步骤三:将铣刀置于颧骨颞突下缘,向前切割颧骨体部,并与第二步中的颧骨切割处相汇合;(d)步骤四:将铣刀置于眶上缘,眶上神经外侧,用脑压板保护眶骨膜和额底硬膜,向后切割眶顶直至眶上裂,到达眶顶的后界后,向外侧切割至眶上壁与眶外侧壁的转折处;(e)步骤五:将铣刀置于颞下窝前端的眶下裂外侧缘,向后向上切割眶外侧壁直至与上一步切割处相汇合;(f)眶颧骨瓣被取出,咬除框上壁后部和蝶骨嵴内侧少量残留骨质,显露眶上裂的颅底硬膜与眶骨膜的汇合处

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图 4. 切割骨瓣的顺序和方向

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图 5. 使用超声骨刀切割左侧眶顶

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图 6. 术中骨瓣复位时的照片显示超声骨刀切割形成的骨缝狭小,骨端对位良好

由于消除了眶顶、眶外侧壁及颧弓的阻挡,使用眶颧入路可以更好的显露眼眶、眶尖、蝶骨嵴、海绵窦、斜坡及前中颅窝底等处的病变,同时可以减轻额叶及颞叶的牵拉,降低脑组织损伤的几率。

眶颧入路的并发症

眶颧入路开颅过程中主要并发症包括:

1. 骨瓣分离而导致的视神经管、眶上裂等处意外骨折;

2. 眼外肌损伤或嵌入骨瓣缝中导致的眼球活动障碍;

3. 开颅过程中遗留眶上缘、颧骨及蝶骨嵴等处骨质缺损造成的容貌改变。

并发症预防措施

术中的一些细节处理有利于并发症的预防,包括:

1. 横断颧弓时采用斜行切割;

2. 平行于颧弓切割颧骨颞突;

3. 使用型号更小的磨钻和铣刀,减小切割后遗留的骨缝;

4. 切割骨质前对眶骨膜和颅底硬膜的分离与保护;

5. 术毕使用骨水泥填补骨质缺损;

6. 剥离颞肌时保留颞深筋膜的完整,避免损伤支配颞肌的神经血管。

除此之外,超声骨刀的应用是一种新的预防并发症措施。与传统铣刀相比,超声骨刀的刀头更小,振荡频率更高,能够将开颅骨缝缩减至 0.5 mm,最大程度的减少骨质缺损,理论上来讲可以促进骨折缝的愈合,减少骨水泥的用量,同时减轻对周围软组织的干扰。

最后,Ruzevick 教授指出,从初步应用的结果来看,超声骨刀在眶颧入路开颅过程中的安全性和有效性是值得肯定的,但其应用价值还需要更多病例的随访来进一步巩固。

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编辑: 程培训

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