全球范围内约10%-25%的人群正在经受着头面部疼痛，且严重影响生活质量。男女发病率约1:2。但是，有些顽固性头面部疼痛，比如三叉神经病理性疼痛、自发性面神经痛等，药物治疗效果欠佳，此时该如何治疗？来自美国的Mayur博士等给出了多种手术选择，这一结果发表在近期的Neurosurgery clinics of North America上。
由于顽固性头面部疼痛的发病原理还不确定，因此尚未有令人满意的有效治疗措施，药物治疗往往疗效欠佳且易复发，此时可选择多种手术方式进行治疗。
外周神经末梢刺激（PNS/PFNS）：
合适的病人选择、明确的诊断对于手术结果至关重要，适应症如下：
1、严重、难治的慢性疼痛且严重影响生活质量的患者，已接受过理疗、经皮神经电刺激、封闭、神经阻滞等治疗无效的患者。
2、疼痛区域必须有感觉功能的保留，神经电极位于触摸痛的部位，电刺激时往往会加重疼痛，但是这种情况下的治疗往往有效。
3、神经分布和电极覆盖共同区域处的疼痛治疗有效。
4、经过神经生理评估，无精神类疾病或继发性慢性疼痛的患者。
5、如果神经阻滞或经皮神经电刺激取得了一定疗效后再复发，阻滞刺激位置有助于外周神经末梢刺激电极位置的放置。
禁忌症：
1、有出血倾向或正在进行抗凝治疗患者；
2、有精神疾病或认知障碍患者；
3、未获得家庭的支持；
4、正在进行免疫抑制的治疗或感染患者；
5、正在接受药物治疗的慢性疼痛患者；
6、如果患者有做MRI检查的需要，也不能进行外周神经末梢刺激手术。
图1.A：眶上神经末梢刺激手术术前划线位置；B：适当弯曲ON-Q通条前端以便通过前额的弧度，到达眶上神经末梢刺激位置；C：切口位于耳上2-2.5cm。
图2.透视平片显示治疗顽固性头面部疼痛外周神经末梢刺激电极位置；A：位于眶上、眶下以及下颌的电极；B：位于眶上、眶下的电极；C：位于眶上、眶下的电极，沿疼痛区域的顶部分布；D：位于眶上的电极；E：位于耳前和下颌的神经电极；F：位于眶上、眶下、下颌以及枕神经电极位置。
蝶腭神经节刺激：
蝶腭神经节（SPG）射频热凝疗法对丛集性头痛以及斯路德神经痛有效。通过对蝶腭神经节的电刺激可以缓解急性丛集性头痛以及伴随症状。但是此法目前只有少量病例的报道，需随机临床试验以及长期随访证实其可靠性。
颈髓电刺激：
胸髓电刺激已被广泛用来治疗失败综合征以及顽固区域性疼痛，但是高段颈髓的电刺激疗法治疗头面部疼痛还处于研究阶段，只有少量回顾性研究报道治疗多发性硬化患者三叉神经痛、传入阻滞性疼痛以及中风后面神经痛有效，但仍需随机临床试验证实其可靠性。
三叉神经尾状核背根入髓区损毁术：
神经尾状核的背根入髓区（DREZ）损毁术对于缓解多种疼痛有效，包括难治三叉神经病理性疼痛、非典型头痛、顽固性头面部疼痛、痛性感觉缺失、带状疱疹后遗神经痛、多发性硬化导致的反复疼痛、脑干梗塞后疼痛以及晚期癌痛等。
但是此手术为开放性手术，可能会损伤脑干引起严重的手术并发症。有些学者提倡可先行三叉神经束切断术和髓核切除术（TR-NC），此法在影像学定位下经皮穿刺，损伤小、并发症发生率低，并且安全有效。
运动皮层刺激：
运动皮层刺激（MCS）可缓解多种慢性药物难治性疼痛综合征，包括面神经病理性疼痛、非典型面部疼痛、脑卒中后疼痛、丘脑痛、臂丛神经撕裂后疼痛、幻肢痛、带状疱疹后遗神经痛、延髓背外侧综合症、顽固区域性疼痛、多发性硬化导致的疼痛以及脊髓损伤、脑外伤后疼痛等。
越来越多的研究报道了MCS的有效性，且MCS被认为是顽固性头面部疼痛最后的治疗方法之一。但是这些研究大多是回顾性研究以及前瞻性随机试验，缺乏大量多中心随机对照试验的证实。
图3. A、B：MCS治疗顽固性头面部疼痛的手术标识以及颅骨切除范围；C：运动皮层刺激电极放置位置；D：术后平片提示电极及引线放置位置。
深部脑刺激（DBS）：
对于顽固性头面部疼痛，药物治疗和其他手术方法都无效后可采取DBS手术。DBS因在治疗运动性疾病方面的安全有效性而被广泛应用，但是越来越多的研究发现其在治疗多种慢性难治性疼痛方面也有较好的疗效。
DBS可用于治疗多种神经病理性疼痛、传入阻滞性疼痛、臂丛神经撕裂后疼痛、慢性腰背痛、腰背部手术失败综合征以及丛集性头痛等。前瞻性随机对照研究已经证明了DBS在治疗顽固性疼痛方面的安全有效，在其他治疗方法失败后可考虑采用。
图4.A：术后平片示DBS电极引线位于丘脑感觉区；B：术后MRI提示1条引线位于右侧丘脑感觉区，2条位于左侧。
