椟中之珠（Pearls）：
1. 大脑静脉窦血栓是导致迟发型外伤后颅内出血的一个可能病因。
2. 颅底骨折可能导致大脑静脉窦血栓。在头部损伤的患者中应当仔细检查有无骨质缺损，这点很关键。
椟匮待开（Oy-sters）:
1. 外伤后到出现颅内出血（ICH）之间可能有一个无症状期；颅内出血可能的病因有局部或全身凝血功能异常、脑损伤部位血管破损、短暂性自主调节功能紊乱、药物性或创伤性颅内压降低、大脑静脉窦血栓等。
2. 大脑静脉窦血栓可能在常规非增强头颅CT中被漏诊。应在非常见的颅内出血病例中考虑进一步血管造影检查，如无诱因延迟型出血。
中国台湾的学者在近期的Neurology杂志Pearls ＆ Oy-sters栏目上报道了一个有意义的病例。现与读者分享如下。
病例资料：
患者为14岁男孩，在摩托车事故中头部着地受伤，有短暂性意识丧失。随后至当地医院就诊，当时未发现神经功能损害。事故后第3天，患者先后出现多次呕吐，意识内容逐渐浑浊；头颅CT未显示明确出血或颅骨骨折征象，但在左侧颞骨附近可见局部高密度区，伴有少量微细的气泡（图A和图B）。
事故后第4天，患者在转送至第三级医学中心后体检发现意识水平降为嗜睡，语言欠流利，有轻度右侧肢体无力。头颅增强CT可见左额部皮质区急性ICH（图C），左乙状窦见锥形闭塞影，邻近颞部骨折伴硬膜外小气肿和左人字缝脱骱（图D）。事故后1周，数码血管减影（DSA）检查确诊了左乙状窦闭塞（图E和图F）。
附图：患者神经影像学资料
事故后第4天应用20%甘露醇100ml静推q8H，第5天因患者意识水平下降增加至q6H；持续4日后逐渐减量。患者经保守治疗后逐渐好转。6月后神经专科检查发现有注意力、记忆力和语言功能轻度损害。
讨论：
迟发型外伤后ICH在1891年首次报道，当时的诊断标准包括明确的外伤史、外伤后无症状期、延迟发生的脑卒中事件、以及无血管病史。迟发型外伤后ICH的可能原因如前所述。
本病例所述患者表现为明确的无症状间隔期，并且最初的头颅CT未见出血征象。患者无凝血相关异常或血管疾病史，因此符合迟发型外伤后ICH的定义。重要的是，在首次CT检查中可见局部高密度区和小气泡影，这是大脑静脉窦血栓（CVST）和邻近颞骨骨折的重要线索。
虽然迟发型ICH和外伤性CVST之间的因果关系未明，但是因为上矢状窦和吻合静脉损伤导致静脉回流受阻，在理论上可能增加局部颅内压，导致迟发型ICH。有研究表明上矢状窦在头部外伤相关CVST中最常累及。其它大脑静脉窦（如本例中的乙状窦）较为少见。
如果不进行进一步的神经血管影像学检查，本例中的CVST可能会被漏诊。在头部外伤患者中少见迟发型ICH和外伤性CVST同时发生；但也可能是因为常规CT检查难以发现CVST导致少见两者同时发生。应在有非常见临床表现的头部外伤病例中考虑进一步血管造影检查，如延迟型ICH。
迄今对于延迟型外伤性ICH和CVST的治疗尚无一致意见。因为在外伤患者中使用抗凝药物会增加出血风险，有人认为对外伤性CVST患者早期应使用高渗药物治疗控制颅内压。关于高渗药物选择、剂量、浓度、用药持续时间、监控指标等的文献很少；应根据患者个体情况选择合适药物。
一般情况下，甘露醇用量为0.25-1.0 g/kg，肾功能损害者酌减。已上市的高渗盐水从3%到23.4%浓度均有；建议单次用量为250ml 3%、2ml/kg 7.5%或30ml 23.4%。如在颅内压控制良好的前提下出现神经专科情况恶化，那么可考虑应用全身抗凝药物、外科手术减压和血管内溶栓治疗。
