这些年你的查体可能是错的

2018-07-20 14:39 来源:丁香园 作者:丁香公开课
字体大小
- | +

神经科临床工作中查体是必须掌握的基本功,我们每天都在查体,也在看别人查体或带教实习生查体,但你是否知道我们每天在做的查体也可能存在一些小错误。

视野

对于视物不清的患者,粗查视野时,不仅要查上、下、鼻、颞(左右)4 个方向;还要查左上、左下、右上、右下共 8 个方向。曾经有颞叶梗塞病人,有同向象限盲,四向法无异常,八向法见异常,后由视野计证实。

眼震

有的书上讲左右侧视牵引斜角不应超过 70°,如果过度牵引,正常人的眼球也可出现持续时间短暂的所谓终末眼震(疲劳眼震),有的医生会将此作为病理性的。

辐辏反射和调节反射

国内某著名查体教学片强调检查辐辏反射时手缓慢从远处移向近处,调节反射时快速移动。其实这并不正确。

查了几本资料发现都强调让患者先注视远处,然后直接注视鼻根前方的近处,有的书上讲远处举例为远方的墙,应该至少有几米的样子,近处的距离不同的书不太一样。

有的说 5-10 cm,有的说 6-12 英寸(约 15-30 cm),还有的说 22 cm。(资料为 neurologic examination 和 how to examine the nervous system)。

角膜反射

双眼向一侧外上方注视,检查者以细棉条自外侧轻触另一眼的角膜部位,临床工作中常发现总会触及患者白色巩膜部位。

关于角膜反射的检查,神经病学老前辈黄克维教授在《临床神经病理》一书曾有论述,他认为中国人眼睛小,其实做角膜反射时很容易碰到睫毛,他推荐可用吹气法,但在现在医疗环境下,看来很难实施,因为可能把唾液吹入病人眼中。

关于角膜反射,补充一点建议:检查时,一手置于患者眼外上方(颞侧)晃动手指(目的:使患者上睑上提,增大眼裂;同时分散患者注意力,使其不注意棉签)。

另一手持棉签(前端棉花拉长拉细)自受试眼鼻侧迅速划过角膜(注意避免接触睫毛或巩膜)。这样做的目的主要是避免患者因看到棉签接近而反射性(保护性)闭眼——这就不是角膜反射通路了。

听力

检查患者听力时,伸出一只手到一只耳朵旁,搓动手指头发出声音并问:有没有听到? 可能病人没听到也说听到了。

正确的做法:面向病人,双手同时伸出放到双耳旁,搓动其中一只手的手指发出声音,问病人,有没有听到?如有,问其声音在哪一边?

胸锁乳突肌肌力

查胸锁乳突肌时,检查者施加对抗力的位置,有时我们会顺手把自己的手放在患者的下颌骨上对抗,看到一本查体书强调不应该这样做,因为这样有可能会损伤颞下颌关节,尤其有的患者颞下颌关节已经有问题,正确的做法是手放在颧骨上施力。

痛觉检查

一定要明确患者感知的确实是痛觉,有的医生检查的时候问患者:「知道吗?」或者「扎你了吗?」,这样如果患者仅仅存在触觉也可能答对。

一定要确认患者有没有感知到疼痛,并且不同的部位疼痛的程度是否一样。正确的方法,应该是问:什么感觉?

关节运动觉和位置觉

正确的做法应该是从两侧轻轻捏住患者的脚(手)趾(指),轻轻上下 5°左右,正常人一般会很敏感,如果不行再扩大角度。

直接放在拇趾上面向下压有时可能会给患者额外的信息。有的书上甚至讲应该先查第四脚趾,因为它在皮层的对应区域最小,不太敏感,有助于筛查病变。

髌阵挛和踝阵挛

有的查体书上讲髌阵挛应该先向下推动数次(7 年制 8 年制临床诊断学),再维持适度的推力,有的人称踝阵挛也如此检查。

其实这样是误解了检查的本义。本质上髌阵挛和踝阵挛是刺激牵张感觉器产生的,因此一次推动然后维持足够,同样参见 (neurologic examination 和 how to examine the nervous system)。

腹壁反射

查腹壁反射时,忘记让患者膝关节屈曲,以至腹壁未能完全松弛。此外,检查时划腹壁皮肤时,一定要由外向内,不能由内向外。后者可能牵动皮肤引起脐孔偏移,且与腹壁反射所致的脐孔偏移方向相同,混淆结果。

吸吮反射

大家在查体中别忘了吸允反射,其同义词为唇反射、噘嘴反射,它的出现具有一定价值,提示在桥脑内面神经核以上水平存在双侧皮质延髓束病变,反射弧为三叉神经→桥脑→面神经。

通常可见于肌萎缩侧索硬化、弥漫性脑病和假性球麻痹等。可让患者轻张双唇,用扣诊锤轻轻叩击口角外侧,可引起双唇两侧快速的反射性收缩,此为阳性。

丁香园出品新课

丁香园特邀神经内科主任张丽芳(长治医学院附属长治市人民医院神经内科),通过 19 节课,全面解析各层次神经系统的解剖、检查方法及临床意义,同时结合临床病例以及阳性体征,把神经体格检查讲通讲透!

课程试看

点击此处查看嗅觉异常的定位节选视频

课程提纲与知识要点

课程标题

知识要点

第一章.意识障碍及高级皮质功能检查

1. 意识障碍程度评定方法 2. 认知功能障碍检查方法

第二章.颅神经体格检查


第一节  嗅神经体格检查

1. 嗅神经的解剖结构;2. 检查方法;3 临床意义

第二节  视神经体格检查(上篇、下篇)

2. 视神经的解剖结构;2. 检查方法;3 临床意义

第三节  动眼神经、滑车神经、外展神经体格检查(上篇、下篇)

1. 动眼神经、滑车神经、外展神经的解剖要点;2. 检查方法;3. 临床意义

第四节  三叉神经体格检查

1. 三叉神经的解剖结构;2. 检查方法;3. 临床意义

第五节  面神经体格检查

1. 面神经的解剖结构;2. 检查方法;3. 临床意义

第六节  蜗神经体格检查

1. 蜗神经的解剖结构;2. 检查方法;3. 临床意义

第七节  前庭神经体格检查

1. 前庭神经的解剖结构;2. 检查方法;3. 临床意义

第八节  舌咽神经、迷走神经体格检查

1. 舌咽神经、迷走神经的解剖结构;2. 检查方法;3. 临床意义

第九节  副神经、舌下神经体格检查

1. 副神经、舌下神经的解剖结构;2. 检查方法;3. 临床意义

第三章.运动系统体格检查


第十节  运动系统解剖结构

1. 上运动神经元;2 下运动神经元;3 锥体外系;4 小脑

第十一节  肌容积、肌力、肌张力的体格检查

1. 检查方法;2 临床意义

第十二节  共济运动、步态、不自主运动的体格检查

1.检查方法;2 临床意义

第四章.感觉系统体格检查


第十三节  感觉系统解剖结构

1. 痛温觉传导通路;2 触觉传导通路;3 深感觉传导通路

第十四节  浅感觉、深感觉、复合感觉的体格检查

1. 检查方法;2. 临床意义

第十五节  反射、脑膜刺激征检查

1. 浅反射、深反射、病理反射脑膜刺激征的检查方法;2 临床意义

第十六节  自主神经系统体格检查

1. 解剖结构;2. 检查方法;3 临床意义


讲师简介

张丽芳,医学博士,教授,硕士生导师,美国托马斯-杰弗逊医院癫痫中心访问学者,长治医学院附属长治市人民医院神经内科主任,长治医学院精神卫生系主任。

从事神经病学临床、教学、科研工作 24 年。主要研究癫痫、神经肌肉疾病、睡眠障碍、脑血管疾病的诊治及预防。

新课特惠报名,邀请还能挣学费!

福利 1:限时免费赠送 VIP 讨论群,课程中没学明白的地方,讲师亲自为你答疑解惑。这里还有一群和你一样热爱神经科的学员哦。

入群方法:购买课程后,加丁丁班主任微信号 dingxiangyuan40,拉您入群。

福利 2:科主任 24 余年临床经验 + 19 节视频课程 + vip 微信群陪伴式学习 =  新课特价¥228,平均¥12/节,只有新课上线时才有的特价哦(原价¥358 )!

优惠购买方式:点击此处,进入课程页面,点击「购买」,即可以 228 元优惠报名。

备注:苹果手机不能自动跳转,请将本文分享到微信中打开即可。

福利 3:每邀请 1  位好友和你一起学习,你还能赚 45.60  元现金奖励至微信钱包,多邀多得。(只要邀请 5 个好友和你一起学,你便可以把学费全部赚回来!)

参与方式:请将本文分享到手机微信中打开,点击上方链接进入页面,点击右上角「分享挣 45.60 元」即可生成带有你微信昵称的专属海报,好友通过你的专属海报进行报名,你便可以收到现金返现。(记得加上你的推荐语哦)

课程安排

1. 课程模式:采用视频课程 + VIP 微信群答疑形式。课程报名成功后,皆可无限观看。


2. 课程更新:目前处于课程更新阶段,平均 2 周更新 1 节。课程更新阶段,售价优惠喔!


3.  客服邮箱:class@dxy.cn; 客服电话:0571-28229192;客服微信:dingxiangyuan40

备注:因微信咨询人数较多,一般 24 小时内会给予及时处理,若您有特别紧急的事情,请通过客服电话联系哦。

优惠购买方式:点击此处,进入课程页面,点击「购买」,即可以 228 元优惠报名。

备注:苹果手机不能自动跳转,请将本文分享到微信中打开即可。


文章来源:神经时间

作者:元元

编辑:丁丁班主任

部分图片来源:shutterstock



编辑: 郁金香1130

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。