脑室内出血穿刺外引流 引流管选细的还是粗的?

2017-03-10 18:30 来源:丁香园 作者:郭康
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脑室内出血(IVH)可由高血压出血性中风,动脉瘤破裂,动静脉畸形(AVM)破裂或头部创伤引起。

  • 当血液进入脑室系统时,由于血液凝结,会造成脑脊液的循环受阻,从而导致梗阻性脑积水;

  • 此外,血凝块除了对室管膜和邻近脑实质会产生毒性作用,也会对邻近的脑结构造成明显的占位效应。

为了控制由脑积水等引起的急性颅内压(ICP)的上升,通常通过脑室外穿刺引流术(EVD)将引流管置入脑室给予脑室内血液的引流,从而缓解颅内压。

但是,对于拟行 EVD 的 IVH 患者,引流管的粗细该如何选择?直径较粗引流管的选择相对于较细引流管,是否有着更好的治疗效果及临床预后?

最近,来自法国 Rouen 大学医院神经外科的 Vianney Gilard 医生以及 Caen 大学医院神经外科的 Ben Ousmanou Djoubairou 医生从其前瞻性队列研究中得出了有趣的结果,并发表在 World Neurosurgery 上。

为了尽量避免在引流管置入过程中对脑实质的损伤,常规所使用的脑室外引流管直径一般较小(内径 1.5 mm)。

但同时,许多医生认为由于引流管直径较小,相对更易造成堵塞,从而会引起一些不良效果,比如:

  1. 由于 ICP 无法监控造成脑脊液不能流通造成 ICP 的控制不佳;

  2. 由于梗阻需导管冲洗和更换导管增加细菌性颅内感染的风险;

  3. 在反复更换引流管的情况下增加医源性脑出血风险性;

  4. 由上述这些原因造成较差的临床预后。

那么,到底这种推测或者说经验是否可信呢?

基于「更粗的导管可以减少堵塞的几率,进而降低上述几条风险」这一假设,Vianney Gilard 医生和 Ben Ousmanou Djoubairou 医生设计了一项回顾性队列研究,通过观察用细导管(内径 1.5 mm)治疗的患者与用粗导管(内径 2.3 mm)治疗的患者,对其基线特征、治疗结果、临床预后以及死亡率进行分析研究。

选取 2011 年至 2015 年收治的 227 例 IVH 患者,根据纳入排除标准进一步筛选,发现共有 28 例患者在首次治疗中使用粗导管进行引流,纳入试验组,并根据这 28 例实验病例确定了 46 例对照病例。

本次回顾性队列研究的统计学结果用一张图足以展示:

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图 1 使用细或粗导管进行脑室外穿刺引流(EVD)的脑室内出血患者的主要结果

具体内容解释如下:

  • A:与细导管组相比,粗导管组中由于暂时堵塞需要冲洗导管的风险降低;

  • B:对于永久性导管闭塞也进行了相同的观察:粗导管降低了更换导管的风险;

  • C:使用粗或细的导管用于 EVD 对与导管置入相关的脑出血的风险两组影响没有差别;

  • D:尽管统计结果不显著,粗导管的使用的确可降低导管相关感染的风险;

  • E:根据存活患者中在 6 个月随访时改良 Rankin 量表评价,所使用的导管的类型对患者功能结果两组影响没有差别;

  • F:令人意外的是,与细导管组相比,粗导管组中的死亡率更高。

注:*,P<0.05;ns,统计结果无显著差别。

Vianney Gilard 等医生的这一研究结果,用一句话总结为:在 IVH 患者中,粗脑室外穿刺引流管的使用降低了导管发生堵塞的可能,且并不增加导管置入的脑出血相关风险,另外,粗导管的使用可以降低导管相关感染的风险性。

因此,该研究结论为:推荐采用相对更粗(内径 2.3 mm)的引流管。

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编辑: 程培训

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