编者按：有无必要这样做？是一个值得推广的进步性方案，还是「多此一举」？
脑室腹腔分流术是治疗脑积水最常用的方法，尽管其操作相对简单，但并发症的发生及再次手术率依然很高。恰当的放置分流管，能有效的防止很多并发症的发生。
已报道多种方法，可以改进分流管的放置位置，如神经导航、内镜辅助、术中超声、电磁立体定向导航等。但在实际实践过程中，因各种原因限制了上述方法在脑室腹腔分流术中的应用。
为了能找到一种术中简便快速确定分流管的位置，降低分流管放置不合适的发生，近期，瑞士阿尔高州立医院神经外科 Coluccia 教授等，在脑室腹腔分流术中，使用术中双平面透视，引导分流管的放置，研究结果发表在了 World Neurosurgery 杂志上。
研究将 2012～2013 年间，行脑室腹腔分流术，并接受术中透视的患者作为研究组，将 2011～2012 年间，脑室腹腔分流术中未进行透视的患者最为对照组。
手术技巧
患者取仰卧位，脑室穿刺点选在 Keen 点，脑室端分流管的放置长度，依据 CT 测量，以分流管头端放置在同侧脑室孟氏孔为佳。脑室穿刺脑脊液流出后，固定引流管，连接压力泵及腹腔端引流管。
在无菌条件下，透视正侧位片，根据透视后的图像，确定脑室端分流管是否符合以下标准：分流管的头端在同侧侧脑室内；位置位于孟氏孔水平；颅外段分流管未打折。
如果存在明显的位置偏差，需立刻调整分流管的位置。
图 1 术中双平面透视显示分流管合适的位置。侧位片（A），分流管显示了穿刺道的路径，头端位于蝶鞍水平，即孟氏孔的位置。正位片（B），分流管未越过中线。（C、D）术后三维 CT 确定分流管位置合适
研究中，研究组共有 57 名患者，对照组中 47 名患者，术中使用双平面透视平均用时 6 min，放射暴露剂量平均为 0.24 Gy ，6 名患者在透视下发现了明显的分流管偏差，需在透视下重新调整分流管位置。另外 3 名患者分流管越过中线到对侧侧脑室额角，4 名患者分流管过短，但因脑脊液引流通畅，未进行进一步调整。
随访中，86% 的患者症状缓解，GOS 评分明显提高，改良 Rankin 评分下降。18 名患者发生了不良事件，包括脑室端分流管位置不佳（研究组 = 0；对照组 = 7）；过度引流（研究组 = 1；对照组 = 3）；感染（研究组 = 2；对照组 = 1）；脑组织挫伤（研究组 = 1；对照组 = 1），对照组和研究组中各一例肠穿孔和腹腔端分流管移位。
图 2 A：脑室系统参考点在侧位颅骨片上的投影；B：脑积水脑室系统手术中需要参考的标志区域。EP，穿刺点；FH，额角；FM，孟氏孔;OH，枕角；SV，一侧脑室；TH，颞角；TR，侧脑室三角区
需再次手术的患者有 7 名，因脑室端分流管位置不佳的患者占 3 名，其他的原因包括感染、肠穿孔、颅外段引流管移位。在研究组中，没有患者因为分流管位置不佳而再次手术。
术后 CT 复查，显示分流管越过中线（研究组 = 4;，对照组 = 12），头端位置不在孟氏孔（研究组 = 9；对照组 = 16），分流管打折（研究组 = 0,；对照组 = 4）。对照组中，分流管位置不佳的常见部位有：头端位于颞角，对侧枕角，环池，额叶脑组织。
图 3 术中透视显示分流管位置不佳。侧位片（A），分流管头端估计位于环池；正位片（B），头端指向中线，但脑脊液引流通畅
作者观点
术中用双平面透视尽管延长了手术时间，但能在术中及时发现位置不合适的分流管并即刻进行调整，术后发生分流管位置不佳的可能明显降低。
脑室腹腔分流术中应用透视技术，降低了再次手术的要求，对降低医疗成本具有重要的意义。分流管的恰当放置，是有效避免再次手术最主要的因素。
