急性创伤性硬脑膜下血肿是头外伤后最主要的致死原因之一，挽留生命最关键的是合适时机清除血肿，但成人急性硬脑膜下血肿的死亡率仍可高达 14%。迟发性急性硬脑膜下血肿（DASH）很少在文献中报道，但确实存在。
迟发血肿在临床上最为可怕，尤其是在我国，遇到这种情况最怕听到的一句话是：来的时候还好好的……
近期，来自美国威斯康辛医学院神经外科学的 Shabani 教授报道了一例 DASH，总结讨论了 DASH 的防范要点，文章发表在 World Neurosurgery 杂志上，一起来学习下。
病例介绍
患者女性，75 岁，既往有高血压、甲状腺功能减退、高脂血症和骨密度降低病史，平常服用阿司匹林（81 mg）且身体状况良好。此次约凌晨 1 时左右家属发现患者躺在厨房地板上反应微弱，随后被送入急诊室，入院 GCS 评分 15 分但有逆行遗忘。
颅脑 CT（图 1）并没发现颅内有出血。
图 1 患者入急诊室当时的头 CT 表现，仅见头皮下血肿及广泛性的脑萎缩，未见明确的颅内出血及颅骨骨折征象
鉴于有对冲外伤病史，同时有逆行遗忘及稍恶心呕吐症状，于是在医院留观并考虑明确晕厥原因。
入院当日 17 时左右患者出现头痛头晕、恶心呕吐。次日晨 5 点左右，患者出现心动过速、严重头痛以及尿失禁，遂立即给予 100 g 甘露醇、 2 mg 劳拉西泮。
同时复查颅脑 CT（图 2）示：左侧急性硬膜下血肿，最厚层约 3 cm，中线移位约 2 cm，很可能出现相关的大脑镰下疝和钩回疝。
图 2 患者神经功能恶化时复查颅脑 CT 见左侧急性硬脑膜下血肿，最厚处约 3.2 cm，中线偏移约 2.0 cm，鞍上池、四叠体池及右侧侧脑室已消失
此时再查体发现 GCS 评分 6 分。随后紧急给予 2 个单位血小板并行急诊开颅手术，术前查 INR 为 1.1。
术后颅脑 CT（图 3）示左侧硬脑膜下血肿（SDH）已清除。
图 3 为患者术后复查头 CT 表现，左侧硬膜下血肿已被清除，但持续性脑肿胀未见明显好转，同时左侧颞叶内新发出血，且脑疝已形成
虽然血肿已清除，但患者病情已发展到极其危重的地步：
首先，持续弥漫的脑肿胀及大脑镰下疝和钩回疝已形成；
其次，可见新发左颞脑内血肿和右幕上、镰旁 SDHs；
同时，患者出现了缺血性卒中表现，涉及到左侧大脑后动脉、左侧大脑前动脉、右侧中脑及大脑脚。
因患者病情进行性加重，出现双侧瞳孔不等大、对光反射减弱，遂再次行急诊手术。术后患者呈伸肌姿态，复查头 CT（图 4）示左颞枕脑内出血显著增加。
图 4 为患者神经症状加重后复查头 CT，可见左颞枕叶脑内血肿明显增多，持续弥漫性脑肿胀。注：直至此时，术者仍未考虑去骨瓣减压，编者表示费解。
患者家属经讨论后放弃再手术，要求采取舒适护理措施，次日患者死亡。
要点总结
1. 回顾文献发现，DASH 主要发生在服用抗凝或抗血小板药物的中年老年患者中，但详细机制还不明确，目前较为公认的是在桥静脉或侧裂周小动脉破裂之后，紧随液体复苏后出现的低血压可能是迟发性急性 SDH 的形成机制。
2. 回顾文献，作者发现出现 DASH 的患者约有 70% 在伤后第一个 24 小时会出现神经功能恶化；受伤当时约 90% 的患者 GCS 评分为 15 分，其中 42.9% 的患者之后会出现意识丧失。
因此，Shabani 教授再次强调关于 2012 年 EFNS 指南推荐的对于行抗凝或抗血小板治疗的中老年（> 55 岁）患者伤后应至少观察 24 小时。
3. 对于迟发性的出血与观察期间常规复查颅脑 CT 之间的利弊权衡，不仅仅需要考虑对于患者造成的辐射损伤、医疗成本，更应注重的是患者临床神经症状是否有变化，一旦发生神经功能恶化，应立即获取相关影像学证据，以期获得更好的临床治疗时机与策略。
