不容小觑:眶下神经可作为内镜下前外侧颅底的解剖标志

2017-01-03 18:30 来源:丁香园 作者:严贵忠
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对神经外科医师来说,内镜下治疗前外侧颅底病变仍具有挑战性,这是由于前外侧颅底解剖复杂,同时位于翼腭窝或颞下窝内的占位性病变,破坏了正常的解剖,使用导航容易发生误差,因此有必要寻找一些固定的解剖标志,来安全的引导手术的完成。

近期,美国圣约瑟夫医院和医疗中心巴罗神经病学研究所的 Elhadi 教授等,研究发现眶下神经可以作为内镜下治疗前外侧颅底病变的解剖标志,在 Journal of Neurosurgery 杂志上介绍了眶下神经和颈内动脉、海绵窦及翼腭窝内结构的解剖关系;同时介绍了眶下神经 4 段分法,对手术路径的意义。

研究在 5 例尸头上进行,在神经导航下,借助内镜对 10 侧的前外侧颅底进行了解剖观察;采用经鼻上颌窦入路联合唇下经上颌窦入路,可以提供广阔的视野,清楚地观察眶下神经和周围结构的关系。

眶下神经至海绵窦的暴露

打开上颌窦后即可确认走形于上颌窦顶壁的眶下神经,切除上颌窦的后壁,暴露上颌窦后的结构。沿着眶下神经的走形可辨认翼腭窝内的翼腭神经节,眶下神经向内移行为三叉神经的上颌支。

  • 磨除蝶窦可以暴露上颌神经和海绵窦的前壁;

  • 磨除翼状突,暴露上颌神经进入海绵窦外侧壁的部分;

  • 确认翼管后环形磨除,即可暴露颈内动脉的前膝部。

下颌神经至海绵窦的暴露

想要暴露颞下窝内的下颌神经,需进一步向后、向下解剖,保留咽鼓管的软骨部分。

确认下颌神经后,用咬骨钳咬除蝶骨的薄层骨板,暴露出卵圆孔,即可看到海绵窦外侧壁的下隐窝。

眶下神经/上颌神经复合体的分段

认为眶下神经可以作为定位深部结构的表浅标志,理论上可以将上颌神经/眶下神经复合体分为 4 段,即由浅至深为皮支段,眶上颌段,翼腭窝段,海绵窦段,编号为 I-IV(图 1):

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图 1 眶下神经/上颌神经复合体的 4 段分法,皮支段(橘色)、眶上颌段(绿色)、翼腭窝段(蓝绿色)、海绵窦段(粉色)。ICA,颈内动脉;n,神经

第 I 段,即皮支段,为眶下神经的终末支,始于眶下孔,终于多支皮支(图 2)。

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图 2 左侧眶下神经的皮支段,包含 5-11 支终末支。Max.sinus ant.,上颌窦;ION,眶下神经,IOA,眶下动脉

内镜下经唇下上颌窦入路时,需用骨膜起子完整的将这些终末神经刮起,避免损伤。经鼻上颌窦入路一般不会碰到这些神经,除非为了扩大手术入路而需切除上颌窦前内壁时。

第 II 段,即眶上颌段,为眶下神经出翼腭窝经眶下管走形于眶下沟内(图 3)。

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图 3 左侧眶下神经的眶上颌段,走形于眶下沟内,位于上颌窦的后壁。Int.max., 上颌窦内;Max. sinus inf. 上颌窦下壁;Max. sinus lat. ,上颌窦外侧壁

该段神经对内镜下确定手术方向有重要意义,0 度内镜下,眶下神经位于内镜视野的 1 点钟方向,这样就可以清楚的辨认上颌窦后壁、蝶腭神经及蝶腭动脉(图 4)。

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图 4 内镜下观察眶下神经的眶上颌段,进入上颌窦内后,可在上颌窦的顶壁看到眶下神经,眶下动脉位于眶下神经的内侧。Post. max. ,上颌窦后壁;Max. sinus lat.,上颌窦外侧壁

第 III 段,即翼腭窝段,位于圆孔和眶下沟之间的翼腭窝内,包含了眶下神经的近端和上颌神经干的远端。

内镜下切除上颌窦后壁,暴露翼腭窝内的结构,保持眶下神经位于 1 点钟方向,可以将翼腭窝内的结构完全暴露在内镜视野中,其中翼腭神经节在视野正中(图 5)。

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图 5 内镜下观眶下神经的翼腭窝段,切除上颌窦后壁后,可见翼腭窝内的眶下神经。Int.max.,上颌窦内;Sphenopal,蝶腭

另外,该段神经也是区分翼腭窝和颞下窝的解剖标志(图 6、7)。同时,和翼管结合,对确认海绵窦前壁和骨化包裹的颈内动脉有重要意义;颈内动脉岩骨段位于圆孔后下方,颈内动脉海绵窦段位于圆孔的内侧。

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图 6 正位观左侧眶下神经/上颌神经复合体的翼腭窝段,翼腭窝内包含内颌动脉、翼腭神经节、上颌神经。Pal.,腭;Phar.,咽

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图 7 左侧翼腭窝放大观。Cav.,海绵窦;pal.,腭;Med. ptery.,内侧翼板; PPG,翼腭神经节;V2,上颌神经

第 IV 段,海绵窦段,始于三叉神经节,止于圆孔。上颌神经经海绵窦的外侧分为上颌神经和眼神经之间的前内侧三角,及上颌神经和下颌神经之间的前外侧三角,上颌神经出海绵窦外侧壁的前下隐窝,继续前行经圆孔出颅(图 8~10)。

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图 8 上颌神经的海绵窦段,左侧中颅窝侧面观,切除蝶骨大翼后暴露颞下窝,颞下窝位于翼腭窝外侧,颞窝内侧

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图 9 内镜下观左侧眶下神经/上颌神经复合体与海绵窦的关系,磨除蝶骨翼状突的根部,暴露外侧隐窝和颈内动脉

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图 10 内镜下观海绵窦段,磨除翼状突后可见圆孔,沿着翼腭神经节的走形可至海绵窦。Cav. 海绵窦;CN VI,外展神经;Pet. 岩骨;Sph.,蝶骨;V 1,眼神经

海绵窦内上颌神经和主要神经血管结构的关系为:颈内动脉位于上颌神经内侧,上方为眼神经和外展神经,下方为下颌神经和海绵窦的硬膜。

临床实例

一名 67 岁的男性,因复发生长激素性垂体腺瘤药物治疗失败就诊,既往接受过多种模式的联合治疗方案,就诊时海绵窦受侵,上颌神经和下颌神经支配的区域感觉麻木,伴有眼麻痹。

考虑到开颅治疗对缓解肢端肥大意义不大,选择经上颌窦入路对海绵窦内肿瘤进行瘤内切除。作者应用本文所介绍的内镜下解剖知识,始终以眶下神经为解剖标志,在颈内动脉的上外侧建立了安全的手术通道,对海绵窦内的肿瘤达到了瘤内切除的目的。

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图 11 生长激素性垂体腺瘤经多种方法联合治疗后复发。A,B,术前 MR 示巨大垂体腺瘤侵袭海绵窦;C,术中可见眶下神经对上颌窦顶壁的压迹;D,术中见肿瘤侵袭海绵窦;E,F,术后复查 MR 示肿瘤减压满意

要点总结

内镜已经成为一种重要的治疗手段,随着操作器械的不断改善,内镜手术可以完成传统显微镜下或开颅的手术操作,尤其是扩大内镜下经鼻入路,已经成功的应用于斜坡、后颅窝、颅颈交界区及前颅窝病变的治疗。

内镜下经上颌窦入路是一种常用的方式,可以治疗上颌窦内、蝶窦外侧、海绵窦及前外侧颅底的病变;经上颌窦入路的通道选择有:经鼻入路切除内侧上颌骨或取唇下切口直接切除上颌骨的前部。

眶下神经之所以可以作为内镜下经上颌窦入路的解剖标志,原因有以下几点:

  • 首先是眶下神经在该入路中早期即可辨认;

  • 它可以作为一条经圆孔至海绵窦外侧壁的通道,与周围神经血管结构的关系相对固定;

  • 另外,眶下神经的简易分段法,对内镜下经上颌窦入路确认颅底和海绵窦结构比较实用。

熟悉内镜下经上颌窦入路的解剖,可以治疗前外侧颅底的一些疾病,包括颞下窝、翼腭窝、颞下颌关节、颧弓、海绵窦和鞍区内侧及眶底;立体定向的使用在复杂手术入路中有重要的辅助意义,但需要注意病变使正常解剖结构移位,可能会出现误差。

颈内动脉损伤是内镜下入路少见但属灾难性的并发症,理解眶下神经/上颌神经复合体的走形,及复合体与颈内动脉的相对关系,在避免颈内动脉损伤的情况下,能尽可能大的暴露海绵窦的手术区域。

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编辑: 程培训

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