祸不单行:椎动脉陷入骨折缝 需警惕并发动脉夹层

2016-12-20 12:40 来源:丁香园 作者:axun_dxy
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斜坡骨折造成的椎基底动脉压迫罕见,其病理生理过程尚不可知。不仅如此,其受压区的具体情况也难以描述清楚,因为受压导致动脉血管完全阻塞,无论是椎动脉 CTA 还是 MRA 等血管造影检查,均无法使病变处血管显影。

而 Shota Yamamoto 等报道了首例椎基底动脉受压后亚急性期血管再通的病例,对受压区血管变化情况进行了描述,文章发表在 World Neurosurgery 上。

病例介绍

患者 62 岁,男性,不慎从自行车上跌落,前额部着地。伤后一过性昏迷,送至医院时已清醒,GCS 评 15 分。

予行颅脑 CT 扫描,结果显示:左侧额顶急性硬膜下血肿、左侧大脑侧裂及左侧大脑凸面脑沟创伤性蛛网膜下腔出血(图 1A);额骨、蝶骨体、斜坡等多处骨折(图 1B-D)。颅脑 CTA 显示,受阻塞的左侧椎动脉出现异常扩张和狭窄(图 1E)。颅脑 MRI 弥散加权相未见明显异常(图 1F)。

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图 1 入院时颅脑 MRI 和 CT 扫描。A:常规 CT 扫描可见左侧急性硬膜下血肿;B:轴位 CT 骨窗影像显示斜坡骨折(白色箭头);C:3D 颅脑 CT 扫描可见额骨、蝶骨体、斜坡等多处骨折;D:薄层 CT 扫描骨窗影像上斜坡骨折清晰可见(白色箭头);E:3D-CT 血管造影(CTA)。黑色箭头所指为左侧椎动脉闭塞处;F:弥散 MRI 提示无急性脑梗死灶

在急诊室观察期间,患者再次出现意识状态恶化,GCS 评 12 分(E3V3M6)。遂予急症行硬膜下血肿清除术。术后当即可见意识障碍改善,GCS 评 14 分(E4V4M6)。

术后第 3 天,予行 DSA 检查,进一步证实左侧椎动脉存在异常扩张及闭塞(图 2A);而右侧椎动脉 DSA 显示基底动脉血流正常(图 2B)。

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图 2 入院 3 天后行椎动脉血管造影。A:左侧椎动脉数字减影血管造影(DSA)侧面观,结果显示左侧椎动脉存在异常扩张及闭塞。黑色箭头所示为左侧椎动脉受压区;B:右侧椎动脉 DSA 正位观,结果显示基底动脉血流正常

术后 3 周,行左侧椎动脉血管造影检查,结果显示左侧椎动脉原受压处部分血流再通。3D-DSA 显示左侧椎动脉存在异常扩张,有一小段血管下垂进入斜坡中间骨折线内,随后又从骨折处穿行出来(图 3)。

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图 3 入院 3 周左右行左侧椎动脉 3D-DSA 检查。A:3D-DSA 与骨显影的整合影像,可见左侧椎动脉存在异常扩张及压迫,但是基底动脉在血管受压处远端血流通畅。黑色箭头所示为左侧椎动脉;B:3D-DSA 清晰准确地显示出血管受压处(白色箭头);C:轴位薄层影像可见左侧椎动脉受压处,该影像上可见左侧椎动脉穿过斜坡骨折线(白色箭头)走形;D:对 C 图像的图示解析。黑色箭头所示为左侧椎动脉,在斜坡骨折线处清晰可见。三角箭头所示为因破损而扩大的左侧椎动脉

总的来说,患者术后恢复顺利,于入院第 30 天出院,出院时仅有轻微定向障碍。术后 2 月复查左侧椎动脉血管造影,结果显示动脉血管病变处仍存在部分狭窄及扩张,但血流情况有明显改善(图 4)。

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图 4 入院 2 月后左侧椎动脉 DSA,可见动脉血管病变处仍存在部分狭窄及扩张,但通过的血流量有明显提高。A:正位观;B:侧面观。黑色箭头所示为左侧椎动脉压迫区

思考一 左侧椎动脉如何进入骨折缝里的?

作者解答:

多项尸检研究显示,颅骨碰撞可导致颅骨瞬间变形,正面的碰撞导致冠状面增大,由此导致纵向骨折线,并且常伴硬膜撕裂。本例中,患者前额部着力,导致斜坡纵向骨折;在斜坡裂开的一瞬间,由于惯性(血管本身的惯性以及小脑、脑干的惯性挤压),左侧椎动脉向前方移动,陷入骨折缝隙。

在临床实践中,此类病例的急性期诊断较为困难,因为斜坡纵向骨折的患者死亡率较高(41.2%-67%)。然而,Garcia 等指出,这种动脉血管「疝」入骨折缝的情况宜尽早识别,因为这对于避免潜在的严重性神经损伤(如大面积脑干梗死)至关重要。

作者推荐,对于存在斜坡纵向骨折的患者,以及神经障碍程度与颅脑 CT 平扫不符合的患者,宜进一步行颅脑 CTA 或 MRA 检查,重点排除基底动脉或椎动脉压迫于骨折线或动脉夹层形成。

本病例中,患者术后第 3 天(急性期)的椎动脉造影检查提示受压处血管完全闭塞,而术后 3 周(亚急性期)再次复查,结果显示闭塞的血管出现再通。3D-DSA 图像显示椎动脉有一小段血管下垂进入斜坡中间骨折线内,随后又从骨折处穿行出来,这一现象是血管再通的有力证据。

思考二 椎动脉造影显示的血管狭窄时受压所致,那么血管扩张是何原因?

作者解答:

患者多次性椎动脉造影检查,均发现左侧椎动脉既有狭窄,也有血管扩张节段。综合考虑,最有可能的原因为:合并有动脉夹层。对于动脉夹层患者治疗的目标为:预防血栓形成、末梢栓塞,以及局部脑血流减少。然而,早期诊断及治疗动脉夹层能否降低死亡率仍存在争议。

注:作者并未对此种情况下动脉夹层形成的机制进行解释,编者推测,可能是骨折缝对血管的瞬间挤压造成血管内膜撕破所致。欢迎大家在文末发言指正、讨论。

本例中,由于患者主要临床表现为急性硬膜下出血,并未出现由椎动脉狭窄、闭塞引起的神经功能障碍,因此在治疗过程中并未应用抗凝剂或抗血小板药物。但是,作者也做好了准备,万一患者出现神经功能恶化,即刻便予开始抗凝或抗血小板治疗,必要时(形成假性动脉瘤)予行血管内栓塞治疗。

作者观点总结

尽管斜坡骨折导致的椎基底动脉受压不常见,但我们应认识到其中的风险,予格外警惕,即:斜坡骨折导致的椎基底血管受压病变很可能合并有动脉夹层。建议多行放射影像学检查(包括亚急性期),动态观察病情变化,以免错失治疗的最佳时机。

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编辑: 程培训

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