神经鞘瘤在临床上很常见，其属于良性肿瘤，生长缓慢，大多数都是限定于硬膜内（70%~80%），但也有少部分体积较大，贯穿硬膜内外（6%～15%）。对神经外科医师来讲，脊椎硬膜内外延展的巨大哑铃型腰椎神经鞘瘤切除手术，在技术上是一项较困难的挑战。目前有诸多手术入路来攻克这一难点，但大多数都是以切除部分脊椎、牺牲椎体稳定性为代价，达到扩大手术显露视野的目的。
鉴于此，Pierluigi Vergara 教授设计了一种微创切除该类型肿瘤的手术入路，称之为「双重入路」，文章发表在近期的 World Neurosurgery 上。
注：之所以称之为双重入路，是因为该技术尽管只有一个皮肤切口，但却包含两种不同的入路，具体情况请往下看。
病例介绍
患者女性，40 岁，胸痛 1 年余，疼痛向左髋和腹股沟区放射，同时伴有左腿轻度肌力减退。除此之外，患者还诉双腿有麻木、针刺样感觉。
神经系统检查科技下肢脊髓病变的征象，主要表现为：轻度左腿肌力减弱（4/5），左侧 L1、L2 支配区域轻触觉减退。
MRI 显示 L1 水平明显强化的哑铃型病变，贯穿硬膜内外并向椎旁扩展（Eden 分型Ⅱ型）。注：基于影像学上肿瘤的位置，Eden 分型Ⅰ-Ⅳ型分别为硬膜内外、硬膜内外＋椎旁、硬膜外＋椎旁、椎间孔＋椎旁。
脊髓明显受压，脊髓圆锥被挤向左侧，也就是患者身体症状最明显的一侧。硬膜外肿瘤部分呈囊状，并通过右侧 L1 椎间孔。病变头端延伸到肾脏之后，尾端则侵入腰大肌（图 1~4）。
图 1 术前 MRI，轴位片
图 2 术前 MRI，矢状位
图 3 术前 MRI，冠状位
图 4 术前病变位置示意图
手术步骤
俯卧位，为减少不必要的神经损伤，术中使用神经电生理监测仪。行旁正中纵向直切口（距中线约 2.5 cm），切口长约 4 cm（图 5）。
图 5 右侧旁正中切口（红色虚线）
手术主要过程可分成 3 阶段。
1. 阶段一：硬膜内肿瘤初步切除
牵开皮肤切口，逐层分离扩大，进行标准的骨膜下显露操作。主要显露出右侧 T12 和 L1 椎弓板。随后行右侧 L1 以及 T12 下半部的偏侧椎板切除术（图 6）。
图 6 阶段一，硬膜内操作图示
为维持椎体稳定性、保护肌肉组织的神经血管不受损害，术中予维持椎体中间结构不破坏、避免显露左侧椎弓板、椎弓峡部和关节面等非必需操作。
2. 阶段二：切除硬膜外肿瘤
侧向牵开皮肤切口，行标准的远外侧经肌肉入路手术。显露 T12 和 L1 横突，在横突之间可见位于椎间孔外的部分肿瘤。如阶段一类似，本着尽可能避免组织结构损伤的操作原则，这一过程不予显露椎弓峡部和关节面等。
事实上，在这一阶段，根本无需完全显露肿瘤。采用超声吸引刀（CUSA）可以逐步切除肿瘤，使得肿瘤囊壁逐渐塌陷，进而易于从瘤周组织上切除下来。在近侧末端近椎弓峡部处结扎肿瘤，然后切除结扎点以外的肿瘤组织（图 7）。
图 7 阶段二，硬膜内操作图示
3. 阶段三：切除椎间孔肿瘤
重新回到阶段一的入路，稍微调整下牵张器的方向、力度，予切除椎间孔内的肿瘤组织，从而实现肿瘤全切（图 8）。
图 8 阶段三，切除椎间孔内肿瘤操作图示
严密缝合硬膜，用补片及凝胶加强修补。用明胶海绵和凝胶填补椎旁肿瘤切除后的空隙。由于中间结构、对侧结构，以及同侧的椎弓狭部和关节面等均未受损伤，故该手术无需另行稳定脊椎的操作。
术后 MRI 显示无肿瘤残留（图 9、10）。
图 9 术后 MRI 轴位片，未见肿瘤残留
图 10 术后 MRI 矢状位片，未见肿瘤残留
患者术后恢复良好，原背部、腹股沟区等处疼痛症状完全消失，肢体肌力恢复正常。仅在右侧 L1 支配区存在感觉轻度降低，但术后 3 个月随访时该症状明显改善，而在术后 14 个月随访时该症状已几乎不可察觉。
术后 14 个月行动态 X 线检查，结果显示脊椎对位对线良好，无脊柱后凸等畸形发生（图 11）。
图 11 术后动态 X 线检查，提示脊椎对位对线良好，无任何畸形/脊柱不稳表现
由此可见，该手术入路下实现了肿瘤完全切除，且使得脊椎骨质咬除以及软组织破坏程度降到最低。术中术后均未发生任何并发症，术后无肿瘤残留，也无椎体不稳或脊椎畸形情况发生。
本手术采取了先切除硬膜内肿瘤，然后切除硬膜外肿瘤，最后切除椎间孔肿瘤的三阶段方式，事实上，双重入路手术中，主刀医师对于设定病变切除的先后、采用的阶段多少都是很灵活的。本例之所以这样做，是因为术者考虑到：患者症状比较明显，而硬膜内的肿瘤组织是直接压迫脊髓导致症状出现的部分，予切除后可及时改善症状，以免术中某些不可知因素导致手术突然终止（当然，这种几率很小）。
总之，作者认为：双重入路手术是一项新颖、独特的技术，采用该技术能够实现用微创的方式完全贯穿硬膜内外的巨大哑铃型腰椎神经鞘瘤，无需其他特殊设施辅助进行，且整个手术过程安全可靠。
