自发性脑出血（ICH）是脑卒中的第二大最常见形式，往往预后较差。大多数神经外科中心都可以做幕上 ICH 清除手术；它也是神经外科中第二大最常见的非创伤性大脑急症。然而对于位置较深且全脑叶性血肿，其手术疗效尚未确切。
根据最新美国心脏协会指南，对于大多数幕上 ICH 患者而言，手术清除的有效性并不完善（Ⅱb 类；A 级）；
而对于微创立体定向或内镜下抽吸术（用或不用溶栓剂）的有效性也不确切（Ⅱb 类；B 级）。
而来自意大利墨西拿大学神经外科的 Angileri 教授报道了一种基于全内镜下徒手操作的改良现有内镜清除血肿的技术，在 12 个月期间，作者应用全内镜下手术治疗 6 例自发性幕上 ICH（图 1 和 2），并对临床数据和手术视频进行了分析，文章发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上，一起来学习一下。
图 1A～D：术前 CT 扫描示一深大幕上 ICH（72 mL）且中线偏移明显；E-H：术后 CT 扫描示血肿几乎完全清除（残余约 4 mL）且中线移位明显回复
图 2A～D：术前 CT 扫描示一深且巨大的幕上 ICH（105 mL）且中线移位严重，并有明显的脑室内出血；E-H：术后 CT 扫描示血肿清除（残留约 10 mL），中线移位较前明显回复，脑室内血肿清除明显
手术操作步骤
1. 病人取仰卧位，全身麻醉后用枕头垫起同侧肩膀和头部，向对侧偏转约 60°。
2. 根据神经导航指示以最靠近头皮的位置沿血肿长轴计划手术切口，仅去一小骨瓣（直径约 2.5 cm）（图 3）。
图 3 术后 CT 重建扫描示小骨窗（最大径约 2.5 cm），以进行内镜下脑内血肿清除术
3. 打开硬脑膜后，在软膜皮质上取一管状牵开器能插入的切口，管状牵开器宽 17 mm、高 11 mm、长 7 mm，需要一名外科医生手持。
4. 另一名外科医生左手持硬质去套管内镜（18 cm 长，4 mm，0°和 30°）做可视引导，右手操作其他手术器械。这样，那名外科医生根据其他外科医生的暴露和清除要求即可进行徒手深入、移动管状牵开器。
5. 内镜和其他手术器械的移动即为徒手操作（实际上是三只手）技术（图 4）。一旦需要抽吸和清除血肿，管状牵开器则根据血肿腔位置、形状进行移动。
图 4 术中图片示两名外科的三只手操作技术。一名外科医生左手持内镜，右手抽吸等操作，另一名外科医生移动管状牵开器。所有器械、管状牵开器及内镜均为徒手操作技术
6. 在血肿内操作时注意避免损害脑实质。如果血肿破入侧脑室，则需要探查脑室内；同时在这个阶段可以清除脑室内血肿（图 2）。
7. 止血可通过双极电凝、止血剂、棉片压迫等，以显微外科操作标准执行，此时移除管状牵开器，并应用内镜检查被压迫的脑表。最终确切止血及检查后关闭硬脑膜。（视频Ⅰ和Ⅱ）
视频Ⅰ
视频Ⅱ
要点总结
1. 清除自发性 ICH 的理论基于降低颅内压、预防脑疝形成并降低血肿成分对周围脑组织的毒副作用；然而对于自发性 ICH 是否进行手术治疗仍存在争议。
2. 脑部微创手术的关键优势是大大减少了损伤脑组织的操作。许多不同类型的手术均推荐使用内镜技术，但除清除血肿之外的手术操作均以内镜为可视化工具。然而清除血肿的程度主要首先是控制术中出血。还有提出的其他微创手术策略，但仍需进一步临床研究以证实其意义。
3. 尽管这种内镜下清除血肿的技术类似于其他已有的，但徒手操作手术策略不同，因为外科医生在手术中需要动态、多角度的动态操作，以避免损伤脑实质。该技术在血肿腔内的操作则优于立体定向手术，包括止血情况及清除血肿程度（清楚地展示在视频Ⅰ和Ⅱ）。
4. 此外，若脑出血破入脑室，则内镜下则可以探查脑室内情况及及时清除脑脊液，以减少潜在差预后风险。对于血肿清除率，术后 CT 扫描结果显示在作者的小范围内所有患者> 90%，以证实完全徒手内镜操作的有效性，同时改善了患者的预后。
5. 作者认为该完全徒手内镜下清除幕上脑内血肿和术中出血的控制均有效，但对于其进一步证实仍需要大型地随机对照临床试验。
