中脑周围蛛网膜下腔出血（pSAH）是自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的一种特殊类型，占比约 5%。相比于动脉瘤性 SAH，pSAH 的自然进程表现为良性，且预后良好。
既往观点认为，pSAH 不会像动脉瘤性 SAH 一样出现复发，但近年来陆续有关于复发性 pSAH 的病例报道发表。本文作者 Ajay Malhotra 等通过介绍一例这样的病例，并复习以往类似病例报道，以此来带大家深入认识 pSAH 的复发并引发思考，文章近期发表在 World Neurosurgery 上。
病例介绍
患者 60 余岁，因急性发作的严重头痛以及步态不稳于 2006 年收入院。患者有高血压、糖尿病治疗史，无外伤史。
临床查体：双侧瞳孔略不等大，对光反应均灵敏。其它神经系统查体无特殊异常。
予行颅脑 CT 平扫，结果示脑桥前及脚间池存在高密度出血表现，并延伸至左侧四叠体池，少量位于四脑室内（图 1 和 2）。由于高密度的血液均在脚间池内，故推测位于三脑室、四脑室下部的出血是因脑脊液循环及重力沉积所致。
图 1 颅脑 CT 平扫（A 和 B）显示高密度的出血位于脑桥前及环池；C：CTA 未见颅内动脉瘤及血管损伤，但可见左侧后交通动脉 P1 段发育不全
图 2 发病第 3 天的颅脑 MRI 图像，可见中脑周围池高信号影，与之前的影像一致（A：轴位 MRI 液体衰减反转恢复（FLAIR）序列；B：轴位 T1 加权相）；C：颈椎 MRI 矢状位梯度回波图像显示出血位于脑桥前池，未见解剖结构异常
颅脑 CTA 及数字减影血管造影术（DSA）均为阴性结果（图 3 和 4）。发病第 3 天的颅脑及颈椎 MRI 检查也未能发现 SAH 的出血点。
图 3 颅脑常规 DSA。A：右侧颈内动脉造影，右前斜位（RAO）；B：左侧颈内动脉造影，RAO；C：右侧椎动脉造影，前位；D：左侧椎动脉造影，前位。均未见任何血管异常
图 4 A 和 B 分别为右侧颈内动脉造影和左侧颈内动脉造影的静脉相。右侧为 Rosenthal 基底静脉（BVR）C 型变异（B 图箭头所示），BVR 引流入横窦；左侧为 BVR B 型变异（A 图箭头所示），BVR 自前方引流入钩状静脉，自后方引流入 Galen's 静脉系统
患者恢复非常顺利，神经功能很快恢复至发病前状态，顺利出院。2 年 CTA 随访，未见任何血管异常。
然而，至 2014 年，患者再次突发头痛，疼痛程度达 6 分（11 分制视觉疼痛评分，0 分为无痛，10 分为最高程度的疼痛）。与先前发病情况类似，无额外神经系统阳性体征。
颅脑 CT 平扫显示位于脑干前的局限性出血，留取 4 试管脑脊液送检，化验结果示 4 管均存在血液（图 5）。
图 5 颅脑 CT 平扫显示高密度血液位于脑桥前池，向下延伸至脊髓前。A、B：轴位；C：矢状位
而 CTA、MRI/MRA、DSA 等检查均未能发现 SAH 的出血点。此次发病 1 周予复查 CTA、随后 2 年内又复查两次 CTA 和 1 次 MRI，但结果均未能发现可能导致 SAH 的原发病灶，这期间也未再次出现出血，亦无任何神经系统并发症出现。
文献复习
既往仅仅寥寥数例关于 pSAH 复发的病例，如表 1 所示。
表 1 先前的类似病例报道总结
需要说明的是，以上病例报道并非个个确凿，也就是说，有些病例的诊断准确性难以保证。这是因为当时一些患者并未进行充分的血管方面的检查，未能完全排除颅内动脉瘤、动静脉畸形等血管的可能。
在考虑到以上偏倚的前提下，作者逐个分析了每一例病例报道中患者的特点，结合关于 pSAH 的其它相关研究，认为 pSAH 以下三大特性是值得认可的：
1. 罕见
在所有 SAH 患者中，pSAH 约占 5%。大规模人群研究显示，pSAH 的发病率约 0.5/10 万人年。
2. 并发症的风险低
动脉瘤性 SAH 除了容易发生动脉瘤再次破裂出血，还常见脑积水、血管痉挛等并发症；而 pSAH 很少出现复发、脑积水、血管痉挛等并发症。
以人的预期寿命 80 岁来算，本研究作者认为，那么一个人在一生中出现复发性 pSAH 的几率约 79/10 亿。
3. 预后良好
pSAH 的出血局限在一定范围，以及以上第 2 条并发症风险低的特点，决定了其预后良好。即便出现复发性 pSAH，也往往可获得良好的预后。
正因为这三大特征，作者认为，对于确诊的 pSAH 患者，在临床工作中我们无需常规告知他们 pSAH 可能复发。因为这样做是没有任何实际意义的，是在做无用功。这种告知不但浪费了医生、患者的时间，还可能对患者产生不必要的心理压力。即便告知患者这种复发几率非常非常低，患者也往往难以真正理解这一情况，难以完全消除「复发」对患者造成的心理影响。
而在我国，考虑到恶化的医患关系、微妙的医疗环境，如果真的不告知，医生则可能陷入「没有履行告知义务」的纠纷。于是，越来越多的医生相信并实践着：无论风险大小，详细告知的做法才更有利于保护自己。
当越来越多的人在用恶意揣测医生，医生的手脚将被束缚住，诊治将变得更死板、更机械化。本来有希望开开心心正常生活的 pSAH 患者，将成为长期在担忧疾病复发中度日者，是谁之过？
欢迎发言评论、相互交流自己为改善医疗环境所付出的行动。
