少见的外伤性蛛网膜下腔出血 竟为脊髓前动脉破裂所致

2015-12-23 14:37 来源:丁香园 作者:黄河
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颈部外伤可导致颅内出现外伤性蛛网膜下腔出血,但损伤部位一般发生在上颈部。近日,韩国高丽大学安山医院的 Bum-Joon Kim 报道了 1 例因中颈部外伤导致的颅内蛛网膜下腔出血的罕见病例,详细介绍了其病例特点和诊疗经过,其结果发表在最近的 World Neurosugery 杂志上。

这是一例 17 岁男性患者,因为交通事故受伤入院,入院时神志嗜睡,并伴有左侧肢体麻木。

头部 CT 显示颌面部骨折伴蛛网膜下腔出血,后者主要集中在颈延池(图 1)。伤后 4 小时复查头部 CT 显示基底池出现一定厚度的血肿。

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图 1.(A)伤后 CT 显示颌面部骨折和颈延池蛛网膜下腔出血;(B)左颞部骨折区处可见小的硬膜外血肿,四脑室内可见小血肿,基底池未见明显出血

CTA 未发现任何血管损伤。伤后第二天患者出现左侧肢体偏瘫,行颈部 MRI 检查发现从中颈段至斜坡后范围内硬脊膜下血肿压迫脊髓腹侧(图 2),但没有发现血管畸形征象,例如血管流空影。

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图 2.(A)伤后 4 小时 CT 显示蛛网膜下腔出血增多,左额叶挫伤和硬膜外血肿;(B-D)颈部 MRI 显示脊髓腹侧蛛网膜下腔出血,延伸至基底池,并在 C4-C5 水平造成脊髓明显受压

随即患者接受了手术治疗。术中硬脊膜外腔未发现任何病理性异常,切断齿状韧带,吸除脊髓腹侧的硬脊膜下血肿后,发现脊髓前动脉(anterior spinal artery,ASA)一小分支活动性出血,双极仔细电凝后出血停止。

术后患者下肢肌力从 0 级恢复至 4 级。DSA 检查未发现血管畸形。2 周后复查 MRI 显示脊髓肿胀(图 3)。患者术后 2 月开始出现头痛伴步态不稳,MRI 显示脑积水,在行脑室腹腔分流后症状缓解。在经过 1 个月的康复治疗后患者出院。2 年后随访,患者的神经功能有了显著恢复,但左侧上肢肌力仍差(肩关节外展:1 级;肘关节屈曲:2 级;手抓握:4 级)。

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图 3.(A)术中脊髓腹侧可见血肿;(B)术后 CT 显示脊髓受压缓解及残留的血肿;(C)术后 2 周 MRI 显示颈髓肿胀伴髓内高信号点状影

以往报道的类似蛛网膜下腔出血多来源于颈部血管畸形的破裂。椎动脉损伤也是导致出现类似蛛网膜下腔出血的原因,椎动脉走形于颈椎横突孔,在寰椎后弓处入颅,因此颈椎骨折或脱位往往会造成椎动脉撕裂出血。该病例的特殊性就在于各项血管检查均未发现血管畸形或椎动脉损伤,而颅内蛛网膜下腔的出血来源于脊髓前动脉。

在以往的文献报道中,脊髓前动脉经常与缺血性疾病联系到一起,例如「脊髓前动脉综合征」。尽管术后 2 周 MRI 显示颈髓的缺血性表现,但患者并没有出现脊髓前动脉综合征的典型症状和体征,因此作者认为,颈髓的这种轻度缺血性表现是由于脊髓腹侧血肿压迫和脊髓前动脉小分支损伤所导致的,脊髓前动脉的主干并没有损伤。

脊髓前动脉起源于椎动脉,沿脊髓前中裂走形,途中发出根动脉至椎间孔。脊髓前动脉位置相对活动,而根动脉穿过椎间孔,位置相对固定,因此当外伤产生加减速运动后,容易在脊髓前动脉发出根动脉处造成撕裂损伤,且青少年脊髓活动度较大,这也是青少年容易出现脊髓血管损伤的原因。

此外,作者还就青少年椎板切除术后脊柱固定问题进行了讨论。另外强调了,对于一些具有外伤性颅内蛛网膜下腔出血,且伴随有无法用颅内病变解释的神经功能障碍时,颈部 MRI 检查的重要性。

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编辑: 程培训

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