血泡样动脉瘤（BBA）起自颈内动脉床突上段前壁非分叉部，在对其手术的过程中及术后极易发生破裂出血。血流导向装置（FD）在 BBA 的治疗中取得良好疗效，但考虑到其治疗急性出血性病变仍存在争议，在国内使用的经验尚待积累。
来自美国犹他大学临床神经科学中心神经外科的 Marcus 团队报道了一例 Pipeline 密网支架治疗背侧血泡样动脉瘤术后再出血的患者，并对其进行了分析和讨论，一起来学习下。
病例回顾
患者 29 岁男性，因突发爆裂样头痛、意识不清伴左侧面肌无力入院，Hunt-Hess 分级 3 级，WFNS 分级 3 级。既往有冰毒吸食史。
行 CT 平扫示蛛网膜下腔出血，Fisher 分级 3 级，脑积水。急诊脑血管造影可见一 4.3×2.2 mm 的右侧颈内动脉背侧血泡样动脉瘤，载瘤动脉瘤颈处直径 5.1 mm，其海绵窦段直径大于 6 mm。
先予行脑室外引流术，随后术者决定选用血流导向装置治疗血泡样动脉瘤，过程如下：
全麻后常规右侧股动脉穿刺，6F 导管鞘超选至颈内动脉颈段 ，微导管通过微导丝超选至右侧大脑中动脉。
给予阿昔单抗团注后，选取了一 5×14 mm 的新型 Pipeline Flex 密网支架并通过支架微导管成功释放。
支架头端放置在右侧大脑中 M1 段，尾端放置在眼动脉开口以远，覆盖了大脑前动脉及后交通动脉的开口。
支架放置后造影提示支架贴壁良好，覆盖的动脉分支血流存在，但动脉瘤仍持续显影，未见造影剂明显滞留。
术后予阿司匹林 650 mg 及氯吡格雷 600 mg 双抗治疗，无明显术后并发症表现，出血后第五天复查造影提示造影剂仍充盈动脉瘤，无脑血管痉挛。
在患者入院的第 9 天，患者再次突发剧烈头痛、意识丧失伴癫痫发作，颅内压增高大于 40 mmHg 并出现呼吸衰竭。气管插管后，行 CT 平扫地市蛛网膜下腔出血增加、动脉瘤周围脑实质内出血，遂急诊行 DSA，结果提示动脉瘤处血栓形成并导致右侧大脑中动脉 M1 段严重狭窄。
经讨论后，予再次介入手术治疗，术者选取了第二枚 Pipeline Flex 支架重叠释放。
再次手术后的几天时间内，尽管经过降颅压、镇静、脑脊液分流等治疗，患者情况仍未明显改善，其家属决定放弃治疗，病人死亡。
图 1 A：急诊脑血管造影见右侧颈内动脉血泡样动脉瘤；B：Pipeline Flex 放置后图像；C：术后即刻 CT 平扫；D：术后 5 天脑血管造影复查提示动脉瘤仍显影；E：患者入院后 9 天 CT 平扫提示蛛网膜下腔再次出血；F：再出血后造影提示瘤体急性血栓形成，选取第二枚 Pipeline Flex 重叠释放
讨论与反思
目前已有多项研究证实血流导向装置治疗囊性动脉瘤的安全性和有效性，但是 FD 治疗血泡样动脉瘤的报道并不多，且其中有放置支架时造影剂外溢提示出血的先例。本篇作者指出了放置 FD 后应密切观察影像学改变的重要性，该患者在接受 FD 放置后动脉瘤内血流改善并不明显，为降低再出血风险，仅仅一枚 Pipeline 是远远不够的。
FD 放置后再出血的原因有三：
一是血泡洋动脉瘤仅有外膜及纤维组织覆盖，其自身特点决定再破裂风险较高；
二是术后的双抗治疗，在预防支架处血栓形成的同时，也增加了破裂的几率；
三是 FD 放置后的血流重建时间可能长达几周或者数月，在动脉瘤体内血栓形成之前，仍有再出血的可能。
作者曾认为单支架治疗本例患者可行，但最终还是在第二次手术中放置了第二枚 Pipeline Flex。那么，多支架治疗血泡样动脉瘤疗效如何？其理论上优于单支架，但也有颈内动脉分支闭塞的风险。先前曾有过 FD 重叠释放后导致单眼失明的报道，但患者在术后 12 小时视力恢复。
有文献证实，支架辅助的弹簧圈栓塞术于 BBA 急性期治疗安全性高，可明显降低急性期病死率，是治疗颈内动脉 BBA 的可行方法之一。应用多支架技术可能会进一步降低再出血和复发的风险。
