一个简单的问题：外伤后出现帽状腱膜下肿物，首先考虑什么？
当然是帽状腱膜下血肿。
想一想：如果不是帽状腱膜下血肿呢？其它诊断可能是什么？
本文介绍的病例，其病史、影像学表现均符合帽状腱膜下血肿，但最终诊断却出乎意料，来一起看下由 Henrietta Redebrandt Nittby 等发表在 World Neurosurgery 上的病例报道吧。
病例介绍
患者女性，76 岁，因头外伤后头皮肿块持续存在来院就诊。
患者自述数月前在一场事故中，其头部撞击到汽车顶部，随后出现头皮肿块，至今一直未消退。患者既往曾出现肌张力增高症状，因疑似短暂性脑缺血发作予口服阿司匹林 75 mg/d 治疗。
体格检查：额部头皮可触及一明显肿块，神经系统未见明显阳性体征。
行颅脑 CT 及颅脑 MRI 检查，结果示：头皮额部触及的肿块对应位置可见帽状腱膜下及硬膜下肿物（图 1A、B）。
图 1 颅脑 MRI 影像。A：术前 T1 相，无强化；B：术前 T2 相，无强化
经神经放射学专家审核，认为硬膜下的肿物系慢性硬膜下血肿，头皮触及的肿物诊断为帽状腱膜下血肿。
头部外伤史、应用抗凝药物史、颅脑 CT 及 MRI、神经放射学专家阅片后结论等均有力地指向帽状硬膜下血肿的诊断，然而，数月过去了，患者头皮下肿物依然未见消退。此时，考虑什么情况？是血肿机化了吗？下一步怎么处理？
诊治过程
作者认为该患者头皮肿物需与头皮良性肿瘤相鉴别，建议手术切除肿物并行病理检查。
术中见肿物主体位于帽状腱膜下，部分存在于颞肌和帽状腱膜。未侵犯颅骨，予完整切除并保持颅骨完整。
图 2 术中所见
术后病理显示肿瘤细胞多数为类原始细胞，一些呈多形性，还有一些单形体的。并证实肿瘤细胞正侵犯颞肌和帽状腱膜。免疫表型分型示：CD20+、CD23+、MUM1(+)、BCL6(+)、CD3-、CD5-、CD10-、CD30-、CyklinD1-、TDT-、Ki 67 增生指数达 30%（图 3）。
图 3 A：肿瘤细胞侵犯颞肌；B：肿瘤类原始细胞侵犯肌细胞的组织病理学证据
综合以上结果，可诊断为弥漫大 B 细胞淋巴瘤。
随后予行胸腹部 CT 扫描，结果未见明显异常。但患者很快出现原位局部复发，予启动 R-CHOP 化疗方案（R：利妥昔单抗、C：环磷酰胺、H：阿霉素、O：长春新碱、P：强的松）。
3 个月后，复查颅脑 MRI，显示皮下肿瘤已消失，异常增厚的硬膜逐渐恢复（图 4）。
图 4 术后 3 个月颅脑 MRI 影像
术后 6 个月，患者完全缓解，术后 1 年，依然是完全缓解状态。
作者观点
帽状腱膜下 B 细胞淋巴瘤临床上少见。本文告诉我们：即便患者有头部外伤史，有应用抗凝药物史，作为一名严谨的神外医生，遇到硬膜下经久不消退的实质性肿物时，依然要考虑到需与该病相鉴别。
