脑地形图助你更加从容地应对优势半球岛叶胶质瘤

2016-10-08 14:16 来源:丁香园 作者:郭康
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胶质瘤是最常见的脑原发性肿瘤,目前对于胶质瘤最佳治疗方案是最大程度的手术切除,而手术的切除程度已经被证实能够影响高级别胶质瘤及低级别胶质瘤的无进展生存期。然而由于胶质瘤的浸润性生长属性导致胶质瘤在手术切除过程中并不总能在保护神经功能的同时达到最大程度的手术切除。尤其岛叶胶质瘤位于外侧裂的深部,并为额叶、颞叶、顶叶所包绕。

一直以来,优势半球的岛叶胶质瘤的在手术过程中是难以根治性切除的,因为该位置毗邻内囊、基底节区以及语言中枢等重要组织,因此优势半球的岛叶胶质瘤手术治疗一直是神经外科上的一大挑战。已有文献称,脑地形图技术的应用能通过精确定位功能区皮质和皮质下区域以最大限度的提高肿瘤的切除程度并减少术后并发症的发生。

最近,来自伊朗德黑兰医科大学 Sina 医院的 Maysam A. 医生将他们在脑地形图技术在胶质瘤切除中对运动和语言功能进行监测以辅助手术的经验和体会以及对这一技术精确度和准确率的评估发表在了 World Neurosurgery 上。

在得到该医院伦理委员会的批准后,Maysam A. 医生在 2015 年 2 月到 2016 年 10 月间对 12 名(仅有 10 名患者完成试验,见下表 1)无手术史及放化疗史的优势岛叶胶质瘤患者进行了清醒开颅手术。

其排除标准为:患有严重的认知障碍,沟通困难,年龄大于 75 岁,重度肥胖,气管插管困难与严重心肺疾病的患者(根据美国麻醉医师协会身体状态不适宜清醒开颅手术)。所有患者术前均进行了完整的神经系统,心理和神经影像学评估。

表 1 患者的临床特点及治疗措施A1474536322_small.jpg
注:LGG,低级别胶质瘤;HGG,高级别胶质瘤

术前神经影像学评估包括平扫加增强的脑磁共振成像,功能脑磁共振成像(fMRI),磁共振波谱分析(MRS)及语言和运动系统的弥散张量成像(DTI)。所有进行的清醒开颅手术均使用统一的麻醉协议。术中监测包括持续运动诱发电位(MEP)、肌电图、脑电图、皮质和皮质下纤维束的直接电刺激(DES)。患者术后进行连续的神经系统检查和影像学检查(影像学检查与术前相同)。

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图 1 术前的磁共振成像(MRI)。轴位(A,B)和矢状位(C,D)的部分呈现出左侧岛叶肿瘤累及左侧脑岛皮层区。增强磁共振增强扫描显示肿瘤无增强

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图 2 (A)轴位弥散张量成像(DTI)中纤维束成像显示肿瘤的后内侧缘被拉伸的皮质脊髓束。(B)矢状位 DTI 纤维束成像图像显示的接近肿瘤后下边缘处的语言中枢和弓状纤维

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图 3 (A,B)轴位和冠状位的语言中枢的功能磁共振成像(fMRI)。(C)冠状位上唇口面部运动区功能磁共振成像。(D,E)冠状位和轴位上左侧皮质脊髓束的弥散张量成像 DTI。(F)矢状位纤维束成像显示弓状束

肿瘤的形态通过术前磁共振成像(通过矢状位,冠状位和轴位三个平面上平扫加增强的 T1 加权像,T2 加权像及 Flair 序列)进行明确。另外,所有患者均通过磁共振弥散张量成像(DTI)对参与运动的脑白质纤维束(如皮质脊髓束)和语言功能(如弓状纤维束、上下纵束、钩束、下额枕束)进行了进一步的定位。详细情况可见图 1、2、3。影像数据通过神经导航系统融合并用于术前规划和指导术中功能性定位。

术中神经电生理监测包括直接电刺激(DES),肌电图,脑电图以及运动诱发电位(MEP)。Maysam A. 医生对整个手术过程中进行了持续的脑皮层电图记录,通过使用具有 4-8 个触点的硬膜下条状电极置于映射区域附近的皮质来监控手术切除过程中电惊厥发生和后放电。除了运动活动的临床监测,他们使用了面部和四肢肌肉组的肌电图电极来检测运动活动。

连续的 MEP 记录与 DES 的交替使用从而实现对整体运动通路的实时监测,尤其是脑缺血方面的监测,例如在外侧裂的深部和大脑中动脉的穿支动脉进行手术操作时。另外, DES 的实现是通过使用恒定电流发生器跨越 5 毫米间隔的双极电极传送双相方波脉冲来产生。每一个点被刺激 2 或 4 秒(运动区域 2 秒和语言区域 4 秒),至少 3 次。为了避免癫痫发作,一个点成功刺激后不再进行第二次刺激。刺激强度范围为 1.5~8 毫安。

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图 4 (A)术后轴位质子密度像和(B)矢状位 FLAIR 图像,显示出在后下边界(红色星号)残留的肿瘤

在显微镜下没有明显可见肿瘤时,或者在神经电生理和临床监测上发现功能性皮质及纤维束时,停止手术切除。同时,Maysam A. 医生也将通过神经导航在各个方向进行证实肿瘤得到最大程度的切除。肿瘤切除的程度使用 Smith 团队描述的方法进行计算。肿瘤残留的术后 MRI 可见于图 4、5。

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图 5 术后钆增强的轴位磁共振成像显示位于尾状核头部后方的小的肿瘤残留以及覆盖锥体束外侧面的薄层残留

研究结果:在 12 名优势半球岛叶胶质瘤的患者中,10 名达到了研究标准,其中包括 4 位男性病人和 6 位女性病人,年龄为 28~70 岁(平均年龄为 43.6 岁);3 例高级别胶质瘤和 7 例低级别胶质瘤。根据 FLAIR 序列,术前病人肿瘤平均体积为 107.7±19.7 cm3。手术切除率为 70%~100%(平均值为 86.2%)。本次研究的术后随访时间为 6 个月至 14 个月(中位数为 11 个月)。4 例术前出现顽固性癫痫病人中,3 例病人在术后得到明显缓解,1 例病人在术后未发生明显改善。另外,总体上所有病人症状均得到一定缓解,仅有 1 例病人语言障碍发生恶化。

研究讨论: Maysam A. 医生将他们的研究结果与之前的文献研究进行了比较。以往文献报道的岛叶胶质瘤术后的永久性并发症的发生多是由于血管损伤和中风。不过在本次研究中,皮质脊髓束缺血性损伤可以使用连续的 MEP 监测进行避免,因为连续的 MEP 对血管损伤很敏感。在术腔和功能区之间保留 5 mm 的距离较为安全,这种情况更不容易发生永久性神经功能缺损。

在连续 MEP 监测时,为避免永久性的神经功能恶化,超过基线 50% 下降幅度警示外科医生可能出现缺血损伤,避免进一步的损害,此时停止手术操作仍有可能会实现神经功能的恢复。这种警示在处理岛叶的肿瘤侵袭到大脑中动脉的穿支动脉时尤为重要。综合以上的研究结果,Maysam A. 医生认为术中脑地形图的应用在保护神经系功能的前提下能够实现更大限度和更加精准的肿瘤切除。

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编辑: 程培训

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