病例学习:非火器性穿透性颅脑损伤

2016-09-02 18:20 来源:丁香园 作者:潘渊博
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非火器性穿透性颅脑损伤在临床上相当罕见,引起这类损伤的物体多种多样,在我国主要为钢筋、剪、匕首、钉子等,损伤的颅脑部位不同,产生的临床表现也多种多样,准确及时手术治疗相当重要。而由于此类损伤罕见,我国多数神经外科医生对这类损伤的诊治经验不足。

近期,来自美国纽约州立大学上州医学院神经外科的 Stephanie Zyck 医师等,在 World Neurosurgery 杂志上,报道了 3 例非火器性穿透性颅脑损伤,比较这些病例的异同点,最后总结了穿透性颅脑损伤治疗的经验。

三个案例

1. 案例 1

患者男,12  岁,因弩箭造成的穿透性颅脑损伤入院(图 1)。


图 1 弩箭由上唇部穿入颅内

行气管插管后查体:患者神志清楚,精神萎靡,自发睁眼,不能言语,遵嘱动作,GCS  评分 11  分,左瞳散大,对光反射消失,右瞳大小正常,对光反射存在,左侧肢体肌力可,右侧肢体肌力稍低。

头颅 CT 示弩箭由上唇部进入颅内,穿过上颌骨上部,并横贯左侧蝶、海绵窦、左颞叶后内侧和左侧顶枕部,箭柄紧挨脑桥左侧,最后箭头于左侧顶骨穿出。CT 还提示脑实质出血,位于箭柄周围,大小约为 2×2×6 cm,左侧侧脑室也存在血肿,中线右移约 4 mm,左侧额叶和顶叶沟回消失。

CTA  提示箭柄轻度压迫颈内动脉海绵窦段,未见颈内动脉海绵窦瘘(图 2)。此外,箭柄还紧邻左侧后交通动脉、左侧小脑上动脉(SCA)和大脑后动脉(PCAs)。左侧 SCA  远端部分无法清楚观察到,左侧 PCA  可见部分狭窄, CTA  未见动脉瘤或假性动脉瘤,静脉系统未受影响。


图 2 血管重建示箭柄紧邻左侧颈内动脉海绵窦段、左侧后交通动脉、左侧小脑上动脉(SCA)和大脑后动脉(PCAs)

行急诊手术,给患者使用广谱抗生素(包括万古霉素、头孢曲松和甲硝唑)预防感染,使用磷苯妥英预防癫痫。患者俯卧位,经顶枕部开颅,旋出箭头,但箭柄仍嵌于脑实质,于是选择冲洗后暂时关颅。

Zyck 医师等摆好患者体位,选择左侧翼点入路,钻孔开颅剪开硬脑膜,显微镜下可见箭柄压迫左侧 ICA 并紧挨着左侧动眼神经,故箭柄对上述这些关键组织仅产生拉伸和挫伤,未引起断裂伤。可见中床突左侧后方断裂,仔细清除碎片后未见明显出血。接着轻轻拔出箭柄,完全拔出后可见脑干周围及左侧海绵窦出血,吸引器吸引并使用明胶海绵止血,效果满意。冲洗伤口,缝合硬脑膜及头皮。

考虑到术后颅内仍可能存在出血,Zyck  医师等对患者颅内压进行监测,初始压力为 17 mmhg。调整患者体位至俯卧位,重新打开顶枕部切口观察,未见明显出血,清除箭柄周围的骨碎片,冲洗,关颅。关颅后颅内压监测显示为 23 mmhg,重新打开左侧翼点切口,发现帽状腱膜下及硬膜外血肿并清除,关颅后颅内压降至 10 mmhg。最后修补患者上唇部并送入 PICU。

术后两天行 CTA 未见动脉狭窄或断裂。术后 5 天,患者间断出现颅内压增高至 20 mmHg 以上,使用高渗脱水剂治疗效果满意。术后 6 天 CT 示颅内血肿,其余无异常。

Zyck  医师等考虑,由于术前 CTA 提示 SCA 狭窄与 ICA 海绵窦段移位,以及术后几天来颅内压间断性增高,术后可能出现迟发型血管并发症。行 DSA  后提示左侧大脑后动脉 P4  段存在一个梭形假性动脉瘤。

行介入栓塞治疗,另外,静脉滴注鱼精蛋白和甘露醇。介入术后 CT 扫描提示血肿大小无明显变化。术后患者还存在失语症及右侧肢体轻瘫,由于手术处理时间过长,给患者静脉注射抗生素并做了胃造瘘。后续的 CT 和 MRI 提示血肿大小稳定,未见脓肿或梗塞。患者于术后 30 天出院,转至康复中心。

15 个月后,患者重返校园,左瞳对光反射迟钝,右侧肢体肌力仍偏低,仍需踝足支架辅助行走,右手无法写字,他开始学着用左手写字,能讲话,但是在阅读和写作方面仍存在困难。

2. 案例 2

患者男,37 岁,因头部被刀刺伤入院。自诉头痛,无其他症状。入院时神志清,无定向力障碍,可见刀刃穿入左眼下方,双瞳等大等圆,对光反射灵敏,眼球活动正常。眼科检查未见异常。

头颅平片及 CT 提示金属刀片从左侧眼眶下方穿入,横穿筛窦,最后刺入右侧颞叶(图 3~6)。未见明显血肿。


图 3 头颅平片(前后位)可见颅内刀片 


图 4 头颅平片(侧位)可见颅内刀片 


图 5 轴位头颅 CT 可见刀片轨迹 


图 6 冠状位头颅 CT 骨窗示刀片轨迹 

脑血管造影未见造影剂溢出,可见眼动脉位于刀片上方,其余血管无异常(图 7、8)。


图 7 脑血管造影提示刀刃紧邻周围血管 


图 8 脑血管造影提示刀刃紧邻周围血管,但是对比剂无漏出

经右侧翼点开颅,剪开硬脑膜,根据术前 CT 图像,在颞极和颞中回后方做一 2 cm 切口,在 1.5 cm 深的位置见刀片,清洗后分离周围组织,缓缓取出刀片,术中无明显出血,再次确认术中无出血点后,缝合人工硬脑膜,使用钛网修补颅骨,缝皮术毕。

术后送入 NICU,未见神经功能缺损及脑脊液漏,患者于术后第三天出院。

3. 案例 3

患者男,46 岁,建筑工人,因头痛来诊,几天前射钉器中的钉子被意外地射入右耳,患者几天来未察觉,仅诉头痛,无其他症状,入院检查后才发现钉子的存在(图 9)。


图 9 头颅平片可见钉子从右侧外耳道穿入颅内

入院查体,GCS15 分,神志清,无定向力障碍,存在双侧辨距困难。Weber 和 Rinne 实验证实患者存在传导性耳聋。右侧外耳道内含大量血块,鼓膜观察不清。

头颅平片及 CT 示一枚钉子从右外耳道后壁穿入,经乳突小房后穿入后颅窝(图 10),最后穿入右侧小脑半球及小脑蚓部,钉子避开了第七,八颅神经,最后停在乙状窦下方。患者 CT 上无颅内出血。CTA 示无明显血管损伤。


图 10 头颅 CT 骨窗示钉子穿过乳突小房至后颅窝

手术由神经外科医生和耳鼻喉科医生通力完成,首先检查耳朵,在显微镜下检查耳道,见完整鼓膜,未见钉子。接着在耳后作 C 形切口,行乳突切开术。切除外耳道后壁骨质以暴露钉子(图 11),分离周围软组织后,缓慢地线性牵引出钉子。去除钉子后,可见乙状窦完整无出血。


图 11 乳突切开术后可见钉子

患者术后过程平稳,无明显并发症,嘱其继续服用抗生素两周,并于术后第 7 天予以出院。

要点总结

1. 相对于火器性穿透性颅脑损伤,非火器性穿透性颅脑损伤预后较好。事故,暴力和自杀倾向是导致这类损伤的主要原因。因造成损伤的物体及损伤的部位都不同,至今,还没有统一的治疗标准。但是对于大部分病例来说,作者提出的很多诊疗原则可供参考。

2. 对于所有头皮外伤的患者进行完整的体格检查是非常必要的,因为这类损伤有时候表现隐匿,就如案例 3 的患者。很多时候,需要多科合作完成手术,如案例 3 中,需要神经外科与耳鼻喉科的医生合作才能使钉子顺利取出。

3. 头颅 CT 是快速评估患者颅脑损伤情况的最优手段,但是若异物是塑料或者木头,CT 评估受限,此时应选择 MRI 进行评估。头颅平片有助于异物在颅内的定位。

4. 临床上怀疑患者颅内血管损伤是,CTA 和 DSA 有助于判断。当异物靠近静脉窦,大脑侧裂,颈动脉床突上段或椎基底动脉时,都存在血管损伤的风险,需行血管造影术。术后并发症如外伤性颅内动脉瘤或假性动脉瘤往往在术后 2~3 周出现,术后行血管造影术可发现,若患者术后出现此类并发症,应该引起高度重视并予以治疗。

5. 非火器性穿透性颅脑损伤的患者手术死亡率约在 10%,但是不行手术治疗死亡率可高达 62%。术中直接观察到异物并将其移除是最理想的情况,因为当异物取出时,出血可以及时控制。另外,手术若需要暴露前中颅窝,推荐选择经翼点入路;若损伤局限于前颅窝,额下入路也是不错的选择;异物经由鼻部进入颅内引起的损伤,可选择内窥镜辅助。

6. 在这类患者中,感染相当常见,因此选用可透过血脑屏障的广谱抗生素非常重要,最重要的还是及时取出异物。感染最常由金葡菌引起,其次为革兰阴性细菌和厌氧菌。抗生素使用时间至少 7~14 天。手术中尽量避免放入新的「异物」(骨水泥,牛心包膜)等,但在本文的两例中,Zyck  医师等认为不植入将会引起的脑脊液漏和继发感染,情况将会更凶险。

7. Zyck 医师等提倡术后对患者进行颅内压监测,颅内压增高往往提示不良的预后。

8. 对于非火器性穿透性颅脑损伤的患者,进行个性化治疗是相当关键的。另外,诊疗过程中可参考本文提出的原则。通过及时治疗,患者通常预后良好。

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编辑: 程培训

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