非火器性穿透性颅脑损伤在临床上相当罕见，引起这类损伤的物体多种多样，在我国主要为钢筋、剪、匕首、钉子等，损伤的颅脑部位不同，产生的临床表现也多种多样，准确及时手术治疗相当重要。而由于此类损伤罕见，我国多数神经外科医生对这类损伤的诊治经验不足。
近期，来自美国纽约州立大学上州医学院神经外科的 Stephanie Zyck 医师等，在 World Neurosurgery 杂志上，报道了 3 例非火器性穿透性颅脑损伤，比较这些病例的异同点，最后总结了穿透性颅脑损伤治疗的经验。
三个案例
1. 案例 1
患者男，12 岁，因弩箭造成的穿透性颅脑损伤入院（图 1）。
图 1 弩箭由上唇部穿入颅内
行气管插管后查体：患者神志清楚，精神萎靡，自发睁眼，不能言语，遵嘱动作，GCS 评分 11 分，左瞳散大，对光反射消失，右瞳大小正常，对光反射存在，左侧肢体肌力可，右侧肢体肌力稍低。
头颅 CT 示弩箭由上唇部进入颅内，穿过上颌骨上部，并横贯左侧蝶、海绵窦、左颞叶后内侧和左侧顶枕部，箭柄紧挨脑桥左侧，最后箭头于左侧顶骨穿出。CT 还提示脑实质出血，位于箭柄周围，大小约为 2×2×6 cm，左侧侧脑室也存在血肿，中线右移约 4 mm，左侧额叶和顶叶沟回消失。
CTA 提示箭柄轻度压迫颈内动脉海绵窦段，未见颈内动脉海绵窦瘘（图 2）。此外，箭柄还紧邻左侧后交通动脉、左侧小脑上动脉（SCA）和大脑后动脉（PCAs）。左侧 SCA 远端部分无法清楚观察到，左侧 PCA 可见部分狭窄， CTA 未见动脉瘤或假性动脉瘤，静脉系统未受影响。
图 2 血管重建示箭柄紧邻左侧颈内动脉海绵窦段、左侧后交通动脉、左侧小脑上动脉（SCA）和大脑后动脉（PCAs）
行急诊手术，给患者使用广谱抗生素（包括万古霉素、头孢曲松和甲硝唑）预防感染，使用磷苯妥英预防癫痫。患者俯卧位，经顶枕部开颅，旋出箭头，但箭柄仍嵌于脑实质，于是选择冲洗后暂时关颅。
Zyck 医师等摆好患者体位，选择左侧翼点入路，钻孔开颅剪开硬脑膜，显微镜下可见箭柄压迫左侧 ICA 并紧挨着左侧动眼神经，故箭柄对上述这些关键组织仅产生拉伸和挫伤，未引起断裂伤。可见中床突左侧后方断裂，仔细清除碎片后未见明显出血。接着轻轻拔出箭柄，完全拔出后可见脑干周围及左侧海绵窦出血，吸引器吸引并使用明胶海绵止血，效果满意。冲洗伤口，缝合硬脑膜及头皮。
考虑到术后颅内仍可能存在出血，Zyck 医师等对患者颅内压进行监测，初始压力为 17 mmhg。调整患者体位至俯卧位，重新打开顶枕部切口观察，未见明显出血，清除箭柄周围的骨碎片，冲洗，关颅。关颅后颅内压监测显示为 23 mmhg，重新打开左侧翼点切口，发现帽状腱膜下及硬膜外血肿并清除，关颅后颅内压降至 10 mmhg。最后修补患者上唇部并送入 PICU。
术后两天行 CTA 未见动脉狭窄或断裂。术后 5 天，患者间断出现颅内压增高至 20 mmHg 以上，使用高渗脱水剂治疗效果满意。术后 6 天 CT 示颅内血肿，其余无异常。
Zyck 医师等考虑，由于术前 CTA 提示 SCA 狭窄与 ICA 海绵窦段移位，以及术后几天来颅内压间断性增高，术后可能出现迟发型血管并发症。行 DSA 后提示左侧大脑后动脉 P4 段存在一个梭形假性动脉瘤。
行介入栓塞治疗，另外，静脉滴注鱼精蛋白和甘露醇。介入术后 CT 扫描提示血肿大小无明显变化。术后患者还存在失语症及右侧肢体轻瘫，由于手术处理时间过长，给患者静脉注射抗生素并做了胃造瘘。后续的 CT 和 MRI 提示血肿大小稳定，未见脓肿或梗塞。患者于术后 30 天出院，转至康复中心。
15 个月后，患者重返校园，左瞳对光反射迟钝，右侧肢体肌力仍偏低，仍需踝足支架辅助行走，右手无法写字，他开始学着用左手写字，能讲话，但是在阅读和写作方面仍存在困难。
2. 案例 2
患者男，37 岁，因头部被刀刺伤入院。自诉头痛，无其他症状。入院时神志清，无定向力障碍，可见刀刃穿入左眼下方，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动正常。眼科检查未见异常。
头颅平片及 CT 提示金属刀片从左侧眼眶下方穿入，横穿筛窦，最后刺入右侧颞叶（图 3~6）。未见明显血肿。
图 3 头颅平片（前后位）可见颅内刀片
图 4 头颅平片（侧位）可见颅内刀片
图 5 轴位头颅 CT 可见刀片轨迹
图 6 冠状位头颅 CT 骨窗示刀片轨迹
脑血管造影未见造影剂溢出，可见眼动脉位于刀片上方，其余血管无异常（图 7、8）。
图 7 脑血管造影提示刀刃紧邻周围血管
图 8 脑血管造影提示刀刃紧邻周围血管，但是对比剂无漏出
经右侧翼点开颅，剪开硬脑膜，根据术前 CT 图像，在颞极和颞中回后方做一 2 cm 切口，在 1.5 cm 深的位置见刀片，清洗后分离周围组织，缓缓取出刀片，术中无明显出血，再次确认术中无出血点后，缝合人工硬脑膜，使用钛网修补颅骨，缝皮术毕。
术后送入 NICU，未见神经功能缺损及脑脊液漏，患者于术后第三天出院。
3. 案例 3
患者男，46 岁，建筑工人，因头痛来诊，几天前射钉器中的钉子被意外地射入右耳，患者几天来未察觉，仅诉头痛，无其他症状，入院检查后才发现钉子的存在（图 9）。
图 9 头颅平片可见钉子从右侧外耳道穿入颅内
入院查体，GCS15 分，神志清，无定向力障碍，存在双侧辨距困难。Weber 和 Rinne 实验证实患者存在传导性耳聋。右侧外耳道内含大量血块，鼓膜观察不清。
头颅平片及 CT 示一枚钉子从右外耳道后壁穿入，经乳突小房后穿入后颅窝（图 10），最后穿入右侧小脑半球及小脑蚓部，钉子避开了第七，八颅神经，最后停在乙状窦下方。患者 CT 上无颅内出血。CTA 示无明显血管损伤。
图 10 头颅 CT 骨窗示钉子穿过乳突小房至后颅窝
手术由神经外科医生和耳鼻喉科医生通力完成，首先检查耳朵，在显微镜下检查耳道，见完整鼓膜，未见钉子。接着在耳后作 C 形切口，行乳突切开术。切除外耳道后壁骨质以暴露钉子（图 11），分离周围软组织后，缓慢地线性牵引出钉子。去除钉子后，可见乙状窦完整无出血。
图 11 乳突切开术后可见钉子
患者术后过程平稳，无明显并发症，嘱其继续服用抗生素两周，并于术后第 7 天予以出院。
要点总结
1. 相对于火器性穿透性颅脑损伤，非火器性穿透性颅脑损伤预后较好。事故，暴力和自杀倾向是导致这类损伤的主要原因。因造成损伤的物体及损伤的部位都不同，至今，还没有统一的治疗标准。但是对于大部分病例来说，作者提出的很多诊疗原则可供参考。
2. 对于所有头皮外伤的患者进行完整的体格检查是非常必要的，因为这类损伤有时候表现隐匿，就如案例 3 的患者。很多时候，需要多科合作完成手术，如案例 3 中，需要神经外科与耳鼻喉科的医生合作才能使钉子顺利取出。
3. 头颅 CT 是快速评估患者颅脑损伤情况的最优手段，但是若异物是塑料或者木头，CT 评估受限，此时应选择 MRI 进行评估。头颅平片有助于异物在颅内的定位。
4. 临床上怀疑患者颅内血管损伤是，CTA 和 DSA 有助于判断。当异物靠近静脉窦，大脑侧裂，颈动脉床突上段或椎基底动脉时，都存在血管损伤的风险，需行血管造影术。术后并发症如外伤性颅内动脉瘤或假性动脉瘤往往在术后 2～3 周出现，术后行血管造影术可发现，若患者术后出现此类并发症，应该引起高度重视并予以治疗。
5. 非火器性穿透性颅脑损伤的患者手术死亡率约在 10%，但是不行手术治疗死亡率可高达 62%。术中直接观察到异物并将其移除是最理想的情况，因为当异物取出时，出血可以及时控制。另外，手术若需要暴露前中颅窝，推荐选择经翼点入路；若损伤局限于前颅窝，额下入路也是不错的选择；异物经由鼻部进入颅内引起的损伤，可选择内窥镜辅助。
6. 在这类患者中，感染相当常见，因此选用可透过血脑屏障的广谱抗生素非常重要，最重要的还是及时取出异物。感染最常由金葡菌引起，其次为革兰阴性细菌和厌氧菌。抗生素使用时间至少 7～14 天。手术中尽量避免放入新的「异物」（骨水泥，牛心包膜）等，但在本文的两例中，Zyck 医师等认为不植入将会引起的脑脊液漏和继发感染，情况将会更凶险。
7. Zyck 医师等提倡术后对患者进行颅内压监测，颅内压增高往往提示不良的预后。
8. 对于非火器性穿透性颅脑损伤的患者，进行个性化治疗是相当关键的。另外，诊疗过程中可参考本文提出的原则。通过及时治疗，患者通常预后良好。
