近期，来自美国新泽西医学院神经外科的 Bassani 教授等，在 World Neurosurgery 杂志上报道了一例头部外伤后迟发性枕动脉假性动脉瘤的病例。
病例介绍
一名 16 岁的男性，因头部外伤后就诊，入院时头颅 CT 示：左顶部线形骨折，颅内未见明显损伤，头皮软组织无肿胀，仅面部多发性骨折接受手术治疗。
6 个月后，患者发现因左枕部 2 cm×1.5 cm 大小质软包块 2 周再次就诊，神经系统无异常，包块触痛，并患者自觉有波动感。观察 2 周后，包块大小无明显改变，但质地变硬，伴波动感减弱。
头颅 MRI 示：头皮软组织混合信号影；CTA 提示包块为枕动脉在软组织内局部扩张所致。初步诊断为枕动脉假性动脉瘤。
图 1 A、B：CTA 提示左枕部混合密度的病变，并且可见强化效应，与相关供血动脉关系密切，考虑为假性动脉瘤；C：三维重建可显示假性动脉瘤的流入口和流出口；D：三维重建显示假性动脉瘤的瘤腔及相关血管
患者在全麻下行包块切除术，取经过包块表面皮肤的曲线切口，钝性分离暴露包块，分离过程中可见枕动脉自包块的下内侧进入；分离该动脉时发生明显的波动性出血，双击电凝止血后，完整切除包块，逐层缝合切口。
图 2 A：手术切口取经包块表面的曲线切口，便于包块与周围组织分离；B：经分离周围组织后，包块完全暴露；C：电凝枕动脉后，完整切除包块；D：剖面切开包括后，内部呈囊腔，内充满血栓
术后 2 周，患者枕部疼痛完全缓解；包块送病理科检查，质硬，呈紫红色，剖面切开后可见囊腔，里面充满血栓。
头部外伤后，颈外动脉分支发生假性动脉瘤的病例非常罕见，但因其破裂出血也可引起严重的临床症状，因此在鉴别诊断时需考虑到这种少发情况。
脑外伤后常见的迟发性表现
除此之外，颅脑创伤后还有不少迟发性的表现，需要引起我们的重视，来跟随普外君一起数一数吧。
1. 外伤后迟发性血肿
在各种类型的颅内血肿中均可发生，但以脑内血肿最为常见，发生率约为 2%；可以发生在任何年龄，但以老年人多见；头部外伤后迟发性血肿出现的时间长短不一，80% 是发生在伤后 2 周内，72 小时内为发病高峰。
脑外伤后迟发性血肿发生的机制尚无统一认识，有学者认为迟发性血肿与脑挫裂伤关系密切，脑挫裂伤及伤后形成的软化灶累及血管壁，致血管壁坏死后出血形成血肿；外伤后血管麻痹，导致血管扩张，毛细血管渗透性增加，血细胞渗后也可形成血肿；而外伤后血管痉挛，小动脉缺血坏死，致血管破裂出血亦可形成血肿。
手术减压或甘露醇的使用有可能增加迟发性血肿的发生；迟发性血肿的发生还可能与低氧血症，低血压，凝血功能障碍等有关。迟发性血肿的好发部位与脑挫裂伤部位相一致，临床表现因血肿的位置，大小，形成速度而异。
如有占位效应，出现颅内压升高或局灶性神经体征者，原则上应手术治疗；虽然迟发性血肿的预后较差，但及早发现并干预，仍有改善预后的可能，因此对以下患者应复查头颅 CT：
伤后持续昏迷并进行性加深者、伤后出现局灶性神经功能障碍者、伤后出现局限性癫痫发作者、无法接受的颅内压升高或颅高压缓解后再次升高者、血肿清除后症状未见改善或改善后再次出现者。
2. 外伤后硬膜下积液
外伤后大量脑脊液积聚在硬膜下间隙，发生率约 0.62%-1.2%，多见于幕上，好发于颞部；关于外伤硬膜下积液发生的确切机制仍不完全清楚，多数人认为外伤使蛛网膜撕裂，如果裂口小，可形成单向活瓣，使脑脊液只能从蛛网膜下腔流向硬膜下间隙。
硬膜下积液急性者多见，可在伤后数小时内形成；慢性积液周围有被膜，形成一般需 1 月以上，部分硬膜下积液可发展为慢性硬膜下血肿。
治疗需根据临床表现和 CT 结果综合考虑；病情稳定，积液量不多者可在定期 CT 复查的情况下观察；而意识加深，CT 示积液增多的患者，应及早手术干预，合并其他颅内原发或继发损失的患者，更应积极手术。手术方法有锥颅抽吸积液，开颅手术及积液分流。
3. 外伤后脑积水
外伤后脑积水的发生率约为 3%～8%，可分为急性和慢性两种；急性者大多在伤后 2 周内发病；慢性者多见于伤后 3-6 周，亦可迟至数月。
以下原因可能与脑积水的发生相关：伤后血凝块堵塞导水管，四脑室出口，基底池，使脑脊液循环受阻；红细胞堵塞蛛网膜颗粒，妨碍脑脊液吸收；伤后蛛网膜下腔出血造成蛛网膜粘连，红细胞溶解后脑脊液内蛋白增高，均影响脑脊液吸收。
一旦确立诊断后，应尽早行脑室-腹腔或脑室-心房分流术，术前腰穿放液实验是预测手术疗效的良好指标。
4. 外伤后癫痫
各型颅脑损伤均可导致癫痫发作，而开放性损伤者发生概率更高；一般伤情越重，发生癫痫机会越大；损伤部位也与癫痫的发生有关；癫痫的发作可在伤后任何时间发作，但半数以上发作在伤后 1 周内；外伤性癫痫以部分性发作多见。
治疗以应用抗癫痫药物为主。经 2-3 年正规药物治疗无效，且频繁发作者，特点是部分性发作，脑电图及影像学符合局限性致痫灶者，可选择手术治疗，手术的目的在于切除癫痫灶，癫痫灶位于功能区而无法切除的患者，可进行软脑膜下横纤维切断术治疗。
5. 外伤性颈动脉海绵窦瘘
80% 的颈动脉海绵窦瘘由外伤引起，多数是因骨折线通过蝶窦的颅底骨折损伤海绵窦段颈内动脉或其分支所引起，也可见于眼眶及其周围的穿刺伤或火器伤造成。
外伤性颈动脉海绵窦瘘的血流量往往较大，一般很少能自然愈合，需手术治疗。
6. 外伤性脑梗死
引起外伤性脑梗死的原因有：挫裂的脑组织内血管损伤，继发局部血液循环障碍，炎症反应等，导致局部血管痉挛，狭窄或闭塞；蛛网膜下腔出血致血管痉挛；颅内压升高，脑组织肿胀及脑疝时，压迫或牵拉血管，使其闭塞或狭窄；脑大动脉损伤，动脉壁剥离或血栓形成；原有心脑血管高危因素的患者等。
可发生在伤后数小时至数天，多在一周内；梗死灶大小及部位多变；及早发现并治疗是关键。
一旦确诊后，以内科治疗为主，可采用降低颅内压，控制脑水肿，改善微循环，提高脑灌注等；有蛛网膜下腔出血的患者，同时使用钙离子拮抗剂，释放血性脑脊液；大动脉壁剥离或血栓形成者，可介入手术，或直接手术摘除血栓；溶栓治疗时应慎重。
7. 外伤性动脉瘤
外伤导致动脉壁损伤可形成外伤性动脉瘤，占颅内动脉瘤中不足 1%，绝大多数为假性动脉瘤；好发于大脑中动脉，大脑前动脉，海绵窦段颈内动脉。
早期诊断困难，破裂后才被发现，确诊需借助 CTA，MRA，DSA 等血管检查；因外伤性动脉瘤很少因血栓形成而自愈，往往在确诊后，即应手术治疗。
8. 慢性硬膜下血肿
慢性硬膜下血肿发展缓慢，在伤后数周，数月才开始出现；可能与桥静脉撕裂出血有关；脑萎缩，颅压低，静脉张力高及凝血障碍可使血肿不断增大；特点为具有完整的包膜，外膜有丰富的微小血管，易出血。
有症状者尽早手术治疗。手术方法有钻孔或锥颅冲洗引流，开颅硬膜下血肿清除术；无临床症状或症状轻微，CT 中线无移位，合并凝血障碍及出血倾向者，可选保守治疗。
参考文献
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