病例学习:孕期发现脑膜瘤 手术切除、顺产两不误

2016-08-18 10:15 来源:丁香园 作者:王小峰
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脑膜瘤约占孕期发现脑肿瘤的 29%,且怀孕期间会增大。孕期脑膜瘤增大的原因包括血管充血和性激素的影响,研究发现,脑膜瘤在孕期具有较高的雌孕激素受体表达,是普通女性的两倍。

美国加州大学神经外科系 Choudhri 教授报道了一例妊娠中期巨大枕骨大孔脑膜瘤(FMMs)的成功手术案例,文章发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上,一起来学习一下。

病例展示

患者女性,34 岁,妊娠中期。自诉严重颈痛三周余,伴阵发性颈部痉挛和一过性视力丧失、间歇性跛行、排尿困难及便秘。追问病史,患者 7 余年前因间歇性颈痛曾入院检查,MRI 未见颅内异常。

入院查体:患者颈痛不能活动,肌肉未见痉挛;右侧上肢肌无力,远端较近端严重;无法行走,尿潴留,Hoffmann 征阳性,双侧下肢肌肉强直。

头颈部 MRI 示一巨大枕骨大孔脑膜瘤(2.1×2.4×3.5 cm3),严重压迫脑干和颈部脊髓(图 1)。拟行右侧后外部开颅骨和 C1 椎板切开,以切除脑膜瘤。

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图 1A:MRI 轴位 T2 相见一肿块(黄色箭头)压迫脑干并临近椎动脉;B:MRI 矢状位 T2 相可见肿块压迫脑干。C:术中显微镜下见肿瘤、副神经(XI)、和 C1 神经根

手术操作

1. 纤维喉镜插管,左侧卧位以减轻腹压,保持颈部轻度屈曲,防止脑干过度受压;全程颅神经(VII-XII)神经电生理监测,包括躯体感觉诱发电位和运动诱发电位。

2. 颈部 C2 上行至上项线作一反式曲棍球切口。行 C1 椎板切除术,施术时注意逐片剥离椎板组织,防止对下方脑干形成进一步压迫。

3. 行标准侧下方枕骨切开术,踝切除直至椎动脉,在颈静脉球水平硬膜处作曲线切口。副神经、C1、C2 神经根暴露在外(图 1)。

4. 锐性分离上方齿状韧带,在神经之间的空隙中分块切除肿瘤。手术切除超过 98% 的肿瘤并完整保留副神经。少部分残余病灶位于颈动脉处,拟行放疗去除。

5. 产科医师手术全程协助并监测胎心,并无明显波动。

治疗结局

术后患者脊髓病变症状得到显著改善,双侧肌力增强,行走能力恢复。右肩发生一过性肌无力,可能与术中刺激副神经相关,此症状在 4 周内改善并消失。

患者于孕期 38 周顺产一健康婴儿。

术后病理证实为 WHO I 级脑膜瘤。复查 MRI 见残余肿瘤灶,再行立体定向放射外科治疗(图 2)。

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图 2A:MRI 矢状位 T1 相示脑膜瘤切除后减压效果;B:MRI 轴位 T1 增强相见术后残留肿瘤(箭头)

作者观点

孕期发现症状性枕骨大孔脑膜瘤时,仍可考虑外科手术干预。

但术前必须评估脑干受压情况,若非不得已不可冒流产的风险进行手术。

整个手术必须计划周详,实时多方位监护,包括麻醉、神经电生理及胎心等监护,仍主张治疗微创化,必要时可联合术后放射外科治疗。

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编辑: 程培训

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