手术技巧:硬膜外经眶上裂入路视神经减压

2016-07-25 23:35 来源:丁香园 作者:严贵忠
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创伤性视神经损伤的发生率约为 2%~5%,治疗的方法有保守治疗,激素冲击治疗,手术减压,或多种方法联合治疗。而对创伤性视神经损伤的最佳治疗方法,手术治疗时机的选择,适应证方面仍存在争议。

近期,日本国防医学院神经外科 Otani 博士等,在 World Neurosurgery 杂志上介绍了一种硬膜外经眶上裂入路的方法,可以简单有效的对创伤性视神经损伤减压。

为了确保手术效果,必须要严格把握手术指征、手术时间及手术操作步骤。

手术指征

有明确的头面部外伤史,激素冲击治疗无效,视神经功能进行性下降,视力功能至少要有光感,可能存在视神经管或眼内压升高的情况。

手术时机

外伤后 24 小时内,尽可能早得实施手术。

手术技巧

采用标准额颞开颅,咬除颞骨鳞部直至中颅窝底,磨平蝶骨小翼到眶脑膜带暴露,分离中颅窝的硬脑膜,暴露出眶上裂和圆孔;如果存在视神经管内压力升高的情况,需要打开眶骨的上壁和外侧壁。

打开眶上裂的顶部,暴露颞叶硬脑膜固有层和骨膜层的连接处,磨除眶脑膜带周围的骨质,切除前床突基地部的部分眶尖,用显微剪剪开眶脑膜带,切开眶上裂和圆孔之间的硬脑膜,分离眶上裂外侧壁的固有硬脑膜层,暴露前床突。分离过程中注意勿损伤蝶顶窦,防止术后发生静脉回流障碍。

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图 1 硬膜外经眶上裂入路视神经管减压示意图。A:采用额颞入路,磨除蝶骨小翼,暴露眶脑膜带,分离中颅窝底硬脑膜至圆孔和眶上裂暴露,打开前床突基底部的部分眶尖,用显微剪剪开眶脑膜带,切开眶上裂和圆孔之间的硬脑膜,分离眶上裂外侧壁的固有硬脑膜层,暴露前床突,注意不要损伤蝶顶窦;B:在前床突的内侧打开视神经管的部分;C:扩大视神经管,切除视柱,保留镰状韧带和视神经鞘完整。FR,圆孔;SOF,眶上裂;MOA,眶脑膜带;V2,三叉神经第二支;CS,海绵窦;V1,三叉神经第一支;ACP,前床突;OC,视神经管;SPS,蝶顶窦;II,视神经;IV,滑车神经;III,动眼神经;V,三叉神经;C3,第三颈神经

经仔细分离后,视神经管口可以暴露出来,再磨除前床突的外侧,使视神经管开放。移除视柱后,可以对视神经管的下外侧进行减压。镰状韧带和视神经鞘仍保持完整。在磨除前床突的过程中注意不要磨通筛窦的顶壁,防止术后发生脑脊液漏。

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图 2 头部外伤后患者急诊行硬膜外经眶上裂入路视神经管减压。A:采用额颞瓣入路;B:暴露眶脑膜带;C:切开眶脑膜带,暴露前床突和视神经管后,对视神经管进行减压

作者用硬膜外经眶上裂入路对 8 例头部外伤患者进行了治疗,2 例患者术前无光感,2 例术前眼肌麻痹。所有的患者均接受上述手术方式,伤后 24 小时内联合给予大剂量的激素冲击治疗。

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图 3 另一名外伤后行视神经减压的病例。A:头颅 CT 示:左侧眼球突出并眶内血肿,急诊采用硬膜外经眶上裂入路进行视神经减压;B:打开眶上裂,暴露前床突;C:打开视神经管,切除眶周骨质,达到眶内减压的效果;D:术后 CT 示眶内血肿清除完全,突眼有所恢复。ACP,前床突;ON,视神经

术后出院时,6 例患者的视力功能有所提高,2 例患者视力功能无明显改变;2 例眼肌麻痹的患者术后 3 个月时有改善。无手术相关并发症的发生。

对于视神经损伤的治疗,你的观点是什么?有什么手术方式、技巧,欢迎留言分享,或投稿 chengpx@dxy.cn。

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编辑: 程培训

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