幕上颅内血肿（ICH）患者往往需要通过清除颅内血肿来降低颅内压及改善病人状况。具体可以采用的手术方式，包括开颅手术、立体定向穿刺以及内镜辅助清除术。内镜辅助清除幕上 ICH 安全有效，通常选用传统透明鞘引导，可在直视下操作，但由于手术空间的局限往往会限制其他外科器械的应用，比如双极电凝钳。
韩国顺天乡大学附属富川医院神经外科 Hwang 教授介绍了一种软质塑膜鞘代替传统透明鞘应用于内镜下清除 ICH，文章发表在近期的 World Neurosurgery 杂志上，一起来学习下该技巧。
准备器材
该鞘膜是由聚酯薄膜材料构成，经环氧乙烷灭菌后备入手术器械包。将膜材料修剪平整，取 20×100 mm（图 1）手术消毒备用。将鞘膜纵向对折以备进入血肿腔，在血肿腔内展开平面鞘形成内镜及手术器械的通路。
图 1 A：鞘膜大小为约 20×100 mm 的聚酯薄膜鞘；B：纵向对折膜鞘，形成 4 层平面的鞘以备置入血肿；C：套在医用镊上在神经导航下进入血肿腔；D：再展开膜鞘为内镜及其他器械创造通路，则此平面鞘变成一个椭圆的内镜外管鞘
手术技巧
1. 所有患者行头 CT 检查以备导航注册及定位。做线性头皮切口，以 Kocher 点为中心开一小骨窗。
2. 将软膜鞘纵向平坦对折，套在医用镊上在神经导航下进入血肿腔。进入血肿腔后将导航指示及医用钳撤出，再展开膜鞘为内镜及其他器械创造通路，则此平面鞘变成一个椭圆的内镜外管鞘，在外暴露的部分剪留合适长度，以便于后续手术操作。
3. 选取一硬质内镜（直径 4 mm，长 18 cm）进入膜鞘，同时将吸引器放入鞘内，此时平坦的软膜鞘变成椭圆状。此时内镜下透明的膜鞘内可见血肿与脑实质的明显界限（图 2）。
4. 清除血肿时外科医生可将内镜执于左手，同显微镜下操作类似，可以两手操作或是选择助手持镜。还可应用传统的双极电凝通过软膜鞘进入术区烧灼动脉出血点（图 2）。可以通过调整鞘的方向和深度，以保证完全视野下清除血肿。
5. 此外，该软膜鞘的柔韧性和可折叠性还能为个别器械创造足够的活动空间及角度，如吸引器管、双极电凝钳、及垂体咬骨钳等。
图 2 内镜下外科手术器械。A：该透明软膜鞘可提供清晰的手术通路视野；B：术中的两个吸引器管；C：术中的吸引器管及双极电凝钳
病例展示
患者男性，68 岁，右利手。高血压病史 20 年，夜间突发急性左侧偏瘫，入院时意识昏迷，GCS 评分 10。
颅脑 CT 示右侧壳核 ICH ，出血量估算约 60 mL。紧急行内镜下血肿清除术。将 CT 图像注册入导航后，以右侧 Kocher 点为中心取一小窗开颅，导航下将软膜鞘插入血肿腔中心。内镜下使用吸引器将大部分血吸出，应用其他器械如医用钳或双极电凝钳时助手扶镜，以彻底止血。术后复查 CT 示血肿几乎完全清除，留置引流管（图 3）。
图 3 右侧壳核血肿。A：术前 CT 示了 60 mL 壳核血肿；B：内镜下手术后血肿几乎完全被清除；C：还纳骨瓣后复查 CT
Hwang 教授指出，应用软膜鞘能够为内镜下的手术器械操作获取更大的操作空间及角度；由于同时为透明鞘，使内镜下术中直接视野清晰。
该软膜鞘为内镜下微创手术治疗 ICH 提供了一个非常有意义的辅助工具，值得我们学习借鉴。
