重症颅脑损伤患者「补液」 不是挂个生理盐水这么简单

2016-07-22 21:35 来源:丁香园 作者:王璐
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液体管理是神经科患者日常监护的重要部分,近日 Crit Care 杂志刊登了一篇由 Jagt 教授撰写的脑损伤患者液体管理研究进展的综述,阐述了影响患者脑灌注和氧供的因素及病理生理机制,总结了液体管理相关指南及共识,介绍了已成功运用于重症蛛网膜下腔出血(SAH)患者的液体管理方案。

病理生理机制

脑损伤患者液体管理和容量状态对其脑血流量和氧供的中间影响因素见下图 1:

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图 1 考虑到多种中间变量,液体管理对于脑灌注及氧供的影响非常复杂

由于中枢神经内分泌系统紊乱及输液治疗带来的电解质、水平衡的破坏,重症颅脑损伤患者血管内容量、电解质和渗透压平衡更易遭到破坏,使得有效的液体管理更加复杂。其中要点包括:

1. 血脑屏障(BBB)

即使输入大量等张液体,正常脑组织仍能免于水肿。脑水肿包括三种:细胞毒性水肿(神经元和星形胶质细胞水肿),血管源性水肿(血管内水和白蛋白转移到血管外),离子型水肿(细胞毒性水肿降低了组织间渗透压,离子型溶质和水代偿性地通过完整的 BBB 转移到组织间隙)。

2. 自身调节

代谢需求、容量负荷、血红蛋白浓度发生变化,通过自身调节使血管收缩或者扩张,来改变脑血管容量。如血红蛋白浓度下降时,增加脑血流量来维持氧气供应;当低血容量导致血压降低时,通过血管扩张来维持脑血流量恒定。

3. 静脉血流阻抗

正常情况下中心静脉压不会影响到颅内压,但是脑损伤患者机械通气时,颅内压远低于中心静脉压或呼气末正压,可能会受到影响,也有动物实验表明几种不同的严重不良事件共同刺激(如低张液体负荷、严重脑血管事件、近期脑损伤后水肿)会拮抗大脑顺应性,使得外周静脉压力变化影响颅内压。

指南和会议共识

日常液体管理的推荐方案来自于一些指南和会议共识,具体内容见下表 1。

表 1 日常液体管理和容量状态指南推荐意见

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注:AHA/ASA  美国心脏协会/美国卒中协会,NCS  美国神经重症监护学会,ESICM  联合欧洲危重病医学会,aSAH  动脉瘤性蛛网膜下腔出血,CVP  中心静脉压

容量和循环状态监测

2010 年蛛网膜下腔出血共识会议强调了几点重要内容:

1. 容量状态床旁评估法的灵敏度 ≤ 0.37,阳性预测值 ≤ 0.06,这种不准确的评估手段,使得以等容状态为目标的严格液体平衡管理方案的有效性受到质疑。

2. 血容量监测用于指导液体管理似乎是可行的,可能对预防低容量有益处,但是这些结论均来自小样本研究,且血容量的监测手段也并非广泛可用。

3. SAH 患者液体管理中运用经肺热稀释技术(TPT)似乎可行。有研究证实,相比于中心静脉压达到 5~8 mmHg 的液体管理策略,使用 TPT 后,液体的摄入将会大大减少,从而导致更少的延迟缺血性神经功能缺损(DCI)和更佳的功能预后。仍需要更多的研究证实血流动力学参数与临床结局的关系。

液体平衡维持量

目前,指南推荐使用液体平衡来指导液体管理。以循环血容量正常为治疗目标的蛛网膜下腔出血患者,平均液体摄入量是 3~4 L/天,中心静脉压或肺动脉闭塞压(PAOP)导向的高容量治疗患者,平均液体摄入量是 4~5 L/天。

研究发现高液体摄入量、液体量正平衡与不良预后有关,单纯低容量也应该避免。高液体摄入量与负性心血管事件及延迟缺血性神经功能缺损(DCI/DIND)发生风险增加有关。

Egge 将蛛网膜下腔出血患者随机分为高血压高血容量及血液稀释治疗组(3 H 治疗组)和等容组,液体摄入分别是 4~5 L/天 和 3 L/天。临床终点事件无差异,但是 3 H 治疗组有更多的并发症(硬膜外血肿、出血倾向、充血性心衰和心律失常)。虽然有研究指出液体量正平衡与血管造影可见的血管痉挛发生率增加、住院时间更长、功能预后更差有关,但与高液体摄入量相比,液体量平衡与不良反应相关性并不肯定。

液体成分选择

液体成分选择的关键点如下:

1. 等张液体是主要方式;

2. 蛛网膜下腔出血后使用合成胶体可能是有害的,单纯脑损伤患者中还没有肯定的结论;

3. 目前公认创伤性脑损伤(TBI)患者不使用白蛋白,没有足够的证据证明蛛网膜下腔出血患者能从白蛋白中获益;

4. 一些更平衡的溶质可能取代蛛网膜下腔出血患者标准液体管理方法中的生理盐水,来实现更稳定的电解质平衡、更少的液体摄入、更少垂体轴激素的激活(皮质醇、促甲状腺激素);

5. 乳酸钠有希望成为严重 TBI 患者盐溶质的一种替代物。

液体平衡终点指标

神经重症护理多模式监测液体管理目标是脑灌注和氧供的最优化及继发脑损伤的最小化。脑灌注及氧供的功能参数可以反映脑损伤患者的液体管理是否合理充足。

1. 心输出量:液体反应

有研究提出使用心输出量指标监测液体反应(输液后心输出量增加)可能有助于改善大脑氧供(脑组织的氧分压)。血管内压,特别是中心静脉压(CVP)不能作为评估液体反应的临床参数,但有研究认为腔静脉扩张性是一种可靠的容量状态动力学参数,有希望在临床中使用。

2. 容量状态的定义

低容量可以被定义为不足以维持最小充足脑灌注和氧供的血管内容量。等容量可能定义为恰好维持充足脑灌注和氧供的血管内容量。与低容、等容不同的是,高容量关注的是循环以外的液体量(如血管外间隙),这使得它的评估和定义更加复杂。

改良方案举例

下图 2 所示改良方法已经成功运用于重症 SAH 病人,能够显著降低液体摄入同时维持足够的心输出量和心脏后负荷。

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图 2 示重症蛛网膜下腔出血患者液体管理改良方案,原则包括:液体维持量(40 mL/kg/day);使用等张晶体液;影响更高级血流动力学监测手段应用的因素;停止补液的条件;该方案能显著减少重症病人的液体摄入量,同时维持心输出量和前负荷来避免低血容量。DCI  延迟缺血性神经功能缺损,MAP  平均动脉压,CI  心指数(L/min/m2), GCS  格拉斯哥量表评分

液体管理的目标是等张晶体液(0.9% 生理盐水)30~40 mL/kg/天。SAH 患者通常需要大约 40 mL/kg/天。该方案疗程为期 5 天,包括了 GCS 意识状态评估并假设完全清醒的患者(GCS = 15 分)大脑灌注充足。共病及脑损伤患者高频相关的情况(糖尿病尿崩症、脑钠消耗性综合征、提高颅内压的渗透压疗法)不在该综述的讨论范围内,读者可以参考现有的文献。

小结

目前脑损伤患者的液体管理文献报道多集中于 SAH,这可能与已知的 SAH 后脑钠消耗性综合征相关的低容量风险有关,而脑损伤、颅内出血、缺血性卒中的液体管理研究数量就少得多。

由于许多中间因素的影响,液体管理对于大脑病理生理的影响非常复杂。避免过多偏离正常是脑损伤患者的最佳选择,低容量或者高容量均会诱发脑损伤。高容量可以定义为与低容或等容相对的血管外液体集聚,这种大脑中难以评估的液体超负荷状态使得日常液体管理变得非常复杂。

有趣的是与液体摄入相比,液体平衡似乎与继发脑损伤关系不大(特别是 SAH)。很少有研究显示生理盐水负荷会影响 BBB 破坏时脑水肿的形成。

液体管理的日常目标是等容等张液体,但如果缺乏有效的血流动力学监测手段,临床实践中等容状态将难以确立。液体管理的终点应当在未来的研究中清晰定义,这些终点可能来自于大脑液体管理直接效应如大脑灌注和氧气参数、氧分压,临床预后终点指标如改良的 Rankin 量表。

考虑到液体管理和脑血流量间接和复杂的关系,需要更多脑灌注/功能与液体管理的大样本研究来探索液体管理的潜在不良后果、偏离等容状态高风险患者的血流动力学监测手段。合理液体管理对于重症神经损伤患者预后有重要影响。

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编辑: 李娜

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