豆纹动脉动脉瘤破裂导致的颅内出血罕见，特别是未合并烟雾病的患者，治疗也较为困难。来自日本青森县中心医院的齐藤敦团队将一例采用管状牵开器开颅治疗内侧豆纹动脉破裂动脉瘤的经验发表在了 2016 年 5 月的 World Neurosurgery 杂志上，我们共同来学习一下。
病史复习
66 岁女性，突发意识不清，在送往医院途中昏迷。该患者仅有高血压治疗史，无脑血管病家族史。CT 示蛛网膜下腔出血伴侧脑室、三、四脑室出血铸型、脑室扩大（图 1）。入院 GCS 评分为 8 分，WFNS 分级 III 级，Fisher 4 级。因伴发急性脑积水，遂入院后行急诊脑室外引流。
鉴于 3D CTA 显示效果不佳，患者接受了 DSA 检查，在右侧远端内侧豆纹动脉发现一直径 3 mm 的动脉瘤，MR 及血管融合成像示动脉瘤位置在右侧脑室前脚内表面，邻近尾状核（图 2）。瘤颈显影不清，且豆纹动脉近端走行较迂曲，提示瘤内血流流速不快。
经过术前评估，术者放弃采用介入弹簧圈栓塞，转而采取保守治疗，以期待血管壁自行愈合。但发病后三周的 3D-CTA 以及 DSA 复查结果并不乐观，提示病灶仍未愈合，但未发生再出血。随着患者症状及神经功能的好转，术者决定采取开颅手术切除动脉瘤。
图 1 患者入院 CT 示蛛网膜下腔出血伴侧脑室、三、四脑室出血铸型、脑室扩大
图 2 DSA、延迟相增强 CT 及 MR 血管融合成像定位动脉瘤
手术要点
术者经右侧额骨开颅，将脑室外引流口所在骨皮质纵向切开扩张至 2 cm，并插入一直径 17 mm，长 7 cm 的管状牵开器（ViewSite Brain AccessSystem; Vycor Medical Inc），牵开器底部绑定一导航探针，二者在神经导航仪和神经电生理检测下直达右侧脑室前角。
在移除了陈旧血肿，暴露出室间孔后，术者在毗邻尾状核的脑室内壁见一直径 3 mm、被血凝块包裹住的动脉瘤，由此判断该动脉瘤破裂为脑室内出血的原因。为确保近端及远端内侧动纹动脉的通畅，术者并未将其瘤颈夹闭，而是将动脉瘤安全地切除。（图 3）
图 3 开颅术中可见血凝块包裹的动脉瘤及动脉瘤切除术后所见
患者术后恢复良好，无新发神经功能缺失。病理学检查见内弹性膜中断并与机化的血肿粘连，提示夹层动脉瘤（图 4）。术后造影见动脉瘤消失，CT 示尾状核头部无症状梗死（图 5）。两周后患者转入康复机构继续治疗。
图 4 H-E 染色病理可见血管内弹性膜中断
图 5 术后 DSA 复查见动脉瘤消失，CT 示右侧尾状核头微小梗死灶
经验总结
破裂豆纹动脉动脉瘤尚无常规的治疗方法。对于本例患者，作者开始选择了保守治疗，以期待破裂动脉瘤能够愈合，但经过造影复查结果并不满意，又因为瘤体近端血管迂曲狭窄，遂放弃介入栓塞的方法，转而行开颅治疗。
该手术的创新点在于，术者应用了新式的管床牵开器暴露术野，不仅缩小了手术切口，且在神经导航和神经电生理的保驾护航下，能够很好地避免脑组织牵拉损伤，从而直达深处，处理动脉瘤。
在脑深部病变的外科手术过程中，最好的入路是通过垂直的术野到达病灶的最短距离，同时要求对脑组织最小的牵拉并避免穿过重要的结构。神经导航结和管状脑牵开器的使用正好符合这一要求。
传统未使用神经导航及管状脑牵开器辅助的手术，术中探查有一定的盲目性，要求术者具备丰富的手术经验和良好的空间定位能力，必需非常熟悉颅脑的三维解剖及神经传导束的走行。然而即便如此，在术中剪开硬脑膜后，术者仍常常难以对病灶的位置迅速做出确切判断，并可能在第一个皮层切口切开后探查无果，而需要再次扩大皮层切口甚至行第二皮层切口，从而增加脑组织损伤。
神经导航与管状脑牵开器结合使用即发挥了导航的精确定位作用，又利用了管状牵开器的特点，使手术创伤尽可能减小。
神经导航通过术前定位及切口设计，可以达到精准定位，使得手术切口较小，骨窗面积减小，切开脑组织的长度减短，从而减小手术创伤。
